Реферат: Панкреатит

- виробляються як в підшлунковій залозі, так і в інших органах (печінці, селезінці, легенях);

- панкреатична продукція передує непанкреатичній;

- продукція не залежить від етіології панкреатиту;

- накопичуються в панкреатичній тканині в токсичних концентраціях;

- секреція передує гістологічним змінам;

- тканинні рівні корелюють зі складністю протікання панкреатиту.

Останнє твердження найбільшою мірою стосується ІЛ-6, ІЛ-8. За даними багатьох дослідників, визначення сироваткового ІЛ-6 в перші 24 години після початку панкреатиту має більше значення для прогнозу летальності і тривалості перебування у стаціонарі, ніж широко застосовувані критерії Ranson таAPACHE - II . Також встановлено, що при ранньому підвищенні концентрації ІЛ-8 в сироватці крові з високим ступенем достовірності можна прогнозувати мультиорганну дисфункцію.

Роль ІЛ-6 та ІЛ-8 в патогенезі системного запалення при гострому панкреатиті визначається їх біологічною функцією.

Іл-6 індукує продукцію білків гострої фази (С-реактивний білок, С3, фібриноген, α₂ -макроглобулін, церулоплазмін, α₁ -антитрипсин та ін.), найбільше значення серед яких мають такі прозапальні субстанції, як С-реак­тивний білок і С3-компонент комплемента, що здійснюють опсонізацію відмерлих клітин та активацію їх фагоцитозу.

ІЛ-8 виступає в ролі потужного хемоатрактанта поліморфно-ядерних лейкоцитів, стимулює продукцію активних форм кисню та NO, що безпосе­редньо вражають клітинні мембрани. Відповідно, підвищеня концентрації вказаних цитокінів відображає активність деструкції тканин. Крім того, встановлений кореляційний зв’язок між вираженістю лейкоцитозу і рівнем сироваткових ендотилінів 1 і 2.

Надлишкова продукція перерахованих медіаторів обумовлює порушення місцевої і системної мікроциркуляції, що призводить до мікротромбозів та дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Хоча прогностичне значення гіперпродукції ІЛ-6 та ІЛ-8 не підлягає сумніву, вони можуть бути віднесені до групи вторинних цитокінів, бо їх секреція контролюється первинними медіаторами запалення, до яких відносять ІЛ-1 та TNF-α. Ці медіатори виявлені як в сироватці, так і в асцитичній рідині хворих з важким протіканням панкреатиту. Але вони виявляються далеко не у всіх випадках, а їх рівні не корелюють з концентрацією інших цитокінів.

Продукція ІЛ-1 та TNF-α знаходиться під контролем ряду регуляторних механізмів, а виявлення їх у біологічних рідинах можливе лише протягом незначного періоду. Тривала їх присутність у системі циркуляції при гострому панкреатиті асоціюється з украй несприятливим прогнозом.

Дещо відокремлене місце в ланцюгу взаємодій медіаторів запалення займає PAF. Окрім індукції дегрануляції тромбоцитів і лейкоцитів він володіє вираженим вазодилятуючим ефектом, який значною мірою зумовлює дисфункцію місцевого та системного кровообігу, що призводить до колапсу та погіршує мультиорганну недостатність.

Активації цитокінового каскаду сприяє також підвищена проникли­вість кишкової стінки для ендотоксину грам-негативних бактерій та власне мікроорганізмів. Ендотоксин індукує вироблення зірчастими ретикулоен­дотеліоцитами печінки ІЛ-1, ІЛ-6, TNF-α, а проникнення бактерій у вогнище запалення призводить до інфікування некрозу і формування абсцесу підшлункової залози.

Основні ефекти медіаторів запалення при гострому панкреатиті ілюструються схемою 1.

Інфікований некроз

Бактеріемія

Підвищення кишкової проникливості

Загибель клітини

Місцеве запалення

Активація ферментів

Порушення мікроциркуляції

Мультиорганна дисфункція

Системне запалення

Схема 1. Ефекти прозапальних цитокінів при гострому панкреатиті.

Внутрішньопанкреатична активація ферментів призводить як до безпосередньої загибелі ацинарної клітини, так і до запуску механізмів місцевого запалення, що індукує внутрішньо- та позапанкреатичну про­дукцію первинних медіаторів (ІЛ-1, TNF-α), які зумовлюють розвиток системного запального синдрому. Первинні цитокіни запускають секрецію вторинних і третинних (які здійснюють безпосередню деструкцію тканин) медіаторів. У процесі системного запалення, в свою чергу, також виробляються прозапальні цитокіни, що індукують розвиток мультиорганної дисфункції.

Крім того, активація ферментів викликає підвищення проникливості стінки кишки, що обумовлює додаткове посилення продукції первинних цитокінів за рахунок ендотоксинемії та інфікування ділянок некрозу підшлункової залози, що призводить до абсцедування.

ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронічному запаленню підшлункової залози не властивий настільки драматичний розвиток подій з системною активацією цитокінового каскаду, який спостерігається при гострому панкреатиті. У цій ситуації основна роль належить процесам фіброгенезу, що призводить у результаті до заміщення секретуючого епітелію залози сполучною тканиною. При цьому основного значення набувають вже не системні запальні ефекти, а місцеві процеси.

Деструкція панкреатичної тканини веде до зміни її антигенних властивостей, що служить тригерним механізмам запуску імунних процесів. Необхідно відзначити, що ці процеси не можна віднести до аутоімунних, бо мішенню імунної відповіді слугують первинно змінені в антигенному відношенні тканини. Доведена провідна роль порушенням клітинної цитотоксичності в імуноопосередкованому пошкодженні тканини під­шлункової залози.

Проведені дослідження виявили зниження субпопуляції лімфоцитів CD8+ (Т-цитотоксичні) та CD56+ (NK-клітини) з підвищенням відношення CD4/CD8, що взагалі властиво хронічному запаленню. Більше того, не дивлячись на відсутність літературних даних про співвідношення субпопуляції CD4+-лімфоцитів (Т-хелперів) при хронічному панкреатиті, у хворих спостерігається підвищення сироваткового рівня секреторного IgА, що побічно вказує на переважання активності Т-хелперів 2-го типу. Варто враховувати, що Т-хелпери 2-го типу не тільки є стимуляторами гуморальної імунної відповіді, але і продукують ряд цитокінів з протизапальними властивостями, зокрема ІЛ-10.

Таким чином, проводячи аналогію з хронічним гепатитом, можна очі­кувати, що недостатня активність клітинної ланки імунного захисту слугує причиною хронізації запалення з переважанням процесів проліферації.

Фіброгенез в тканині підшлункової залози значною мірою зумовлений активацією зірчастих панкреатичних клітин. Ця субпопуляція резидентних тканинних макрофагів синтезує і секретує TGF-α і TGF-β₁ (трансформуючі фактори росту), а також PDGF, які в свою чергу стимулюють синтез кола­гену і фібронектину міофібробластами.

Ланцюг подій в цьому разі представлений таким чином: гостре пошко­дження чи атрофія ацинарної паренхіми призводить до підвищення продукції факторів росту зірчастими клітинами (в першу чергу TGF-β₁ , панкреатична експресія якого розглядається в якості ключової ланки фіброгенезу), що сприяє синтезу екстрацелюлярного матриксу (колагену, фібронектину) міофібробластами і обумовлює в результаті аномальну проліферацію і фіброзну трансформацію тканини залози.

Необхідно відзначити, що ця спрощена схема патогенезу є загальною для всіх форм хронічного панкреатиту не залежно від етіології. Але зміна акцентів в патогенезі пошкодження підшлункової залози при хронічному запаленні не повністю відкидає роль медіаторів гострого панкреатиту. Зокрема, при хронічному панкреатиті встановлена підвищена експресія ІЛ-8 у тканині залозі, що може вказувати на значення продуктів поліморфно-ядерних лейкоцитів у патогенезі визначених етапів хронічного запалення.

СПАДКОВИЙ ПАНКРЕАТИТ

Вперше спадковий панкреатит описали M.W.Comfortта A.G.Steinberg у 1952 році. Вони відзначили, що спадковий панкреатит має аутосомно-домінантний тип успадкування з неповною пенетрантністю. В подальшому було встановлено, що пенетрантність складає близько 80 %, тобто клінічні прояви виникають у 80 % осіб із зміненою спадковістю.

До цього часу описано близько 100 сімей і більше 600 пацієнтів, що страждають спадковим панкреатитом. Більшість із них проживають в країнах Північної Америки та Європи, але сім’ї зі спадковим панкреатитом описані на всіх континентах.

Цьому можна знайти два пояснення. З одного боку, в Північній Амери­ці та Європі значно ліпше поставлена діагностика спадкового панкреатиту. З іншого – існують дані про расові особливості захворювання спадковим пан­креатитом. Зокрема, дослідження американських вчених свідчать, що переважна більшість пацієнтів відносяться до білої раси, тоді як представни­ки чорної раси та корінні жителі Америки хворіли спадковим панкреатитом дуже рідко.