Реферат: Патологическая анатомия туберкулеза костей и суставов
Как правило, при этой форме значительно страдает почти весь имеющийся в телах позвонков костный мозг и губчатая часть кости. Вследствие значительных трофических расстройств нарушается питание не только участка пораженной кости, но и костной ткани на значительном расстоянии от очага поражения. Остеопороз и деструкция позвонков с образованием значительных костных каверн характерны для этого типа заболевания.
Межпозвоночные хрящи, как правило, бывают поражены незначительно и большей частью вторично.
При гистологическом исследовании обнаруживается целая гамма изменений. Конгломераты туберкулезных бугорков с огромными полями казеозного некрова занимают нередко всю площадь костного мозга. По краям некротических масс видны эпителиоидные и гигантские клетки. Костные балки в центре поражения, как правило, отсутствуют, а там, где балки сохранились, они изъедены, истончены, утратили свою исчерченность и правильные контуры. Граница между здоровым костным мозгом и очагом воспаления волнообразна, нечетко очерчена и контурируется лишь каемкой лимфоидной инфильтрации.
На границе поражения видны расширенные лимфатические щеля в виде овальных и круглых образований. Кровеносные сосуды расширены, стенки их изменены то воспалительной, то некротической реакцией.
Чаще всего тела пораженных позвонков сплющены. Иногда от них сохраняются лишь небольшие пластинки. Выше и ниже лежащие позвонки также содержат казеозный некроз большей или меньшей протяженности в зависимости от тяжести процесса. Межпозвоночный хрящ и диски в начале процесса как бы обходятся специфическим воспалением, почему поражение некоторых тел идет как бы с передней стенки. Передняя связка отторгается; пространство между нею и телами позвонков заполнено жидкими казеозными массами или свежими специфическими грануляциями. Воспалительная реакция и перифокальный отек распространяются на близлежащий отдел спинного мозга.
К сожалению, изучение нервных окончаний в костном мозгу до сих пор не доведено до конца. По аналогии с изучением нервных волокон при туберкулезе легких и гортани (Б.И. Лаврентьев) надо ожидать наличия резких изменений рецепторов костного мозга.
Параспецифическая реакция в этот период резко выражена в виде отека, гиперемии, расширения лимфатических сосудов и усиления деятельности волокнистых и ядерных структур по периферии некротических очагов туберкулезного1 воспаления в близлежащей здоровой ткани.
Второй тип туберкулезного спондилита характерен для подростков и взрослых. Он начинается, как правило, с апофиза позвонка и распространяется субхондрально. На второй позвонок процесс переходит, также поражая апофиз. Этим отчасти объясняется менее разрушительный процесс при туберкулезе позвоночника у взрослых; немаловажную роль играет и богатство тел позвонков жировым костным мозгом и сохранение миэлоидного костного мозга преимущественно в субхондральных зонах. Холодные нарывы подчиняются тем же закономерностям, как и у детей, но чаще бывают менее обширны. Это объясняется, вероятно, другими иммунобиологическими особенностями, которыми обладает взрослый организм.
Надо упомянуть еще одну форму поражения позвоночника. Это поверхностная костоеда тел позвонков. Это сухая форма, протекающая скрыто, так как объективные клинические данные отстают от значительно более выраженных жалоб больного.
При этой форме на вскрытии видно, что процесс захватил большое пространство по передней поверхности тел позвонков. Вследствие сухо протекающего туберкулезного воспаления специфические изменения имеют характер сот. Вторично страдают и межпозвоночные диски и хрящи. Нарывов, как правило, не бывает.
Иная картина представляется, если анатомическое и гистологическое исследование производится в период утраты активности спондилита или в период затихания процесса. Имеющиеся дефекты в телах позвонков выстланы плотной соединительнотканной или гиалинизированной капсулой. Остатки казеозных масс уплотняются, содержат большое количество извести. При микроскопическом исследовании видно, как они пронизываются соединительнотканными волокнами. В дальнейшем здесь может образоваться хрящ, а затем и костная ткань (М.И. Шмелева). По периферии очага поражения или костной каверны образуется также граница из переплетений соединительнотканных волокон и новообразованной кости. Если полость не очень велика, если заживление идет поступательно, не прерываясь вспышками и обострениями, то каверна может быть полностью восполнена новообразованной костной тканью. Это особенно отчетливо видно при полном спаянии двух и трех позвонков после значительного деструктивного поражения их.
При заживлении туберкулезного процесса в позвоночнике у взрослых большую роль играют скобки, разрастающиеся по бокам пораженных позвонков (3.А. Сорокина). Еще не так давно эти скобки считали принадлежностью инфекционных спондилитов. Динамическое наблюдение с самого начала заболевания и до затихания у взрослых и пожилых людей, отягощенных туберкулезным спондилитом, и вскрытия умерших от случайных причин показали, что эти новообразования кости идут от сохранившейся надкостницы. Большим недостатком является заживление в порочном положении, особенно при поражении пяти-шести позвонков. Это бывает в тех случаях, когда лечение начато поздно или проводится непланомерно и неправильно. В таких случаях на всю жизнь остаются уродство органа и неполная трудоспособность человека вследствие ограничения подвижности, дыхательной функции, нарушений сердечнососудистой деятельности.
Поражение суставов происходит чаще всего в результате прорыва внутрикостного очага в полость сустава. В небольшом проценте случаев источником поражения суставов признается синовиальная оболочка их.
Топография очагов первичной инфекции имеет свою закономерность. Чаще всего очаги располагаются, как уже говорилось, в субэпифизарной зоне трубчатых костей. Эти метафизарные очаги могут прорастать в эпифиз. Если же они находятся вблизи компактной части кости на уровне прикрепления сумки сустава, они постепенно пролагают себе путь наружу. Очаги поражения, расположенные в крыше вертлужной впадины, прогрессируя, также могут достичь места прикрепления верхнего отдела сумки или проникнуть непосредственно в субхондральное пространство дна вертлужной впадины.
После постепенного прорастания специфической грануломы в синовиальную оболочку или сумочный аппарат, характер процесса резко меняется. Из клинически слабо проявлявшегося процесса он превращается в ярко выраженное поражение суставов. Огромные деструктивные изменения приводят к гибели сначала суставные поверхности костей, входящих в сустав, — вертлужную впадину или надколенную чашечку в зависимости от того, что послужило источником и местом прорыва патологического процесса. Параллельно с этим происходит разрастание туберкулезной грануломы в синовиальной оболочке, некротизируется сумка. Полость сустава заполняется специфическими казеозными массами, различными по характеру в зависимости от давности процесса. Постепенно процесс нарастает и находит выход в перфорации сумки и образовании холодного нарыва.
Процессы затихания в суставах подчиняются тем же закономерностям, которые были описаны выше. Исходом патологического процесса может быть полное восстановление костной ткани с восстановлением функции сустава, фиброзный анкилоз пораженных отделов суставных концов, который со временем становится костным анкилозом. Этот исход еще в недавнее время счи тался лучшим, несмотря на значительный дефект функции конечности, наносимый таким исходом. И, наконец, при огромных разрушениях, но при затихшем все же процессе болезнь завершается инкапсуляцией и обызвествлением остаточных очаговых изменений, фиброзными изменениями суставных поверхностей и полным несоответствием их в функциональном отношении. Это самый плохой исход суставного поражения, и до него в настоящее время при своевременно начатой комплексной терапии можно не допускать.
Вместе с тем нередки рентгеновские находки в скелете больных туберкулезом, которые являются свидетельством ранее перенесенной диссеминации в кости. Это круглые, четко очерченные очаги уплотнения, представляющие собой обызвествленные или костные образования (более плотные, чем нормальная кость). Гистологически мы видели их в виде плотных очагов, состоящих из фиброзного или обызвествленного центра, окруженного валом ветвистых, вновь образованных костных балок. Иногда эти балки отчасти заполняют и полость (М.И. Шмелева), в других случаях они содержат в центре остаток сухого казеоза. Такие очаги могут быть и случайной находкой при тщательном изучении декальцинированного скелета.
Следует кратко остановиться на форме поражения костей туберкулезом, которая редко доходит до секции и которая свидетельствует о больших восстановительных возможностях костной ткани. Это — поражение мелких и трубчатых костей у детей раннего возраста. Нам приходилось их видеть на секции. Очаг поражения был в диафизе локтевой и лучевой кости и имел все характерные черты туберкулезного воспаления с некрозам. Он имел овальную форму и был окружен соединительнотканной капсулой, по периферии которой возникли молодые ветвистые костные балки. В центре очага происходило рассасывание специфических изменений вследствие активной деятельности клеточных элементов. На рентгенограмме в течение некоторого времени виден был избыток и склероз костных балок. Через некоторое время, вследствие деятельности остеокластов, костные балки принимали нормальную конфигурацию; в кости с трудом, можно было найти место прежнего поражения.
Большие особенности представляет постоянный спутник выраженных форм костного туберкулеза — холодные нарывы. Свищевые формы становятся все более и более редкими, однако надо помнить, каким тяжелым осложнением является этот присоединяющийся к основному патологический процесс.
Холодный нарыв — это и естественное продолжение течения туберкулеза в костях и суставах, но вместе с тем и тяжелое осложнение его. Он возникает на границе выхода грануляций и казеозных масс за пределы тел позвонков, суставных, поверхностей костей или компактной части их.
Он представляет собой активный туберкулез мягких тканей (А.Н. Чистович, А.И. Струков).
В настоящее время имеется много исследований, которые объясняют патогенез, течение и топографию холодных нарывов (Т.П. Краснобаев, П.Г. Корнев, А.Н. Чистович, М. А. Ахметели и др.).
Происхождение холодного нарыва тесно связано, с местным очагом поражения в кости; он рождается как бы на границе у выхода туберкулезной грануломы за пределы костной ткани. В дальнейшем его распространение зависит от топографии того участка, где он развивается. Исследования движения и прогрессирования натечных нарывов показали,, что они образуются по ходам периваскулярной ткани и лимфатическим щелям в результате разрастания здесь туберкулезной грануломы, подвергающейся затем некрозу и размягчению. Станка холодного нарыва состоит из двух слоев: наружного, плотного соединительнотканного « внутреннего, более рыхлого, содержащего специфические грануляции и некротизированные творожистые массы. В центре нарыва обнаруживается гной более жидкой консистенции, чем по периферии его.
Форма и протяженность нарыва зависят от его пути.
Большую роль, несомненно, здесь играют лимфатические узлы и щели, которые, реагируя вначале на туберкулезную инфекцию, затем не справляются с ней и становятся источником туберкулезного воспаления.
Туберкулезный холодный нарыв содержит большое количество туберкулезных палочек. При этом они находятся главным образом в тех грануляциях, которые расположены по внутренней стенке нарыва.
В зависимости от длительности заболевания консистенция содержимого холодного нарыва меняется. Жидкое, сливкообразное содержимое становится сметанообразным, а затем все более и более густым. На определенном этапе в гною появляются творожистые крупинки, а затем и значительная примесь извести. Рассасывание холодных нарывов возможно только при рано начатом комплексном лечении больного. При обширных, далеко зашедших холодных нарывах дело никогда не заканчивается рассасыванием их. Наоборот, на месте бывшего нарыва сохраняются плотные обызвествленные конгломераты, заключенные в соединительнотканные капсулы.
Кроме того, все конгломераты вместе также окутаны плотной соединительнотканной или гиалинизированной оболочкой. Из этих обызвествленных остатков нарыва можно также высеять туберкулезные палочки.
Холодный нарыв опасен не только тем, что он является огромным -очагом, содержащим вирулентную туберкулезную инфекцию, но и тем, что он может быть источником образования свищей, а также создавать механическое препятствие для функции жизненно важных органов. Свищи — тяжелейшее осложнение при туберкулезе костей и суставов. К счастью, при все расширяющихся знаниях о ранней диагностике и целительном значении своевременно начатой комплексной терапии их становится все меньше и меньше. Однако надо знать, что свищ — это результат длительного туберкулезного поражения мягких тканей, достигшего и заразившего кожу.