Реферат: Профілактика невиношування вагітності у жінок з бактеріальним вагінозом

І тільки у 1984 році на Міжнародній конференції по проблемі “Vaginella” у Стокгольмі захворювання було виділено в окрему нозо­логічну форму і визначено як бактеріальний вагіноз.

У 1994 році на 3-ому Міжнарод­ному симпозіумі у Фуншалі (о. Мадейра, Португалія) “Вагініти / Вагінози” проф. Пер-Андерс Мьорд (Швеція) запропонував новий термін - вагінальний бактеріоз.

На сьогоднішній день найбільш вживаним терміном для визначення даної патології залишається "бактеріальний вагіноз". Як нозологічна форма БВ був відокремлений з групи так званих неспецифічних вагінітів на пропозиції наукової групи KingHolmes, на Міжнародній конференції по проблемі “Vaginella” ,яка відбулася у Стокгольмі у 1984 році. На ній було дано визначення БВ - це самостійне захворювання, яке характеризується появою виділень з піхви з неприємним запахом при відсутності у них патогенних збудників (Trichomonasvaginalis, Neisseriagonnorhoeae, Candidaalbicans) і ознак запалення слизової оболонки.

Термін "бактеріальний" підкреслює інфекційний характер патології. Бактеріальне обсіменіння піхви при БВ на декілька порядків вище, ніж у здорових жінок, кількісно становить 10¹⁰ -10¹¹ КУО/мл, тоді як у здорових жінок загальне число бактерій 10⁶ -10⁷ КУО/мл. При цьому різко змінюється співвідношення анаеробної і аеробної мікрофлори у сторону збільшення анаеробних штамів. У здорових жінок це співвідно­шення становить 5-10:1, а при БВ - 100-1000:1. Різко змінюється якісний склад мікрофлори, перш за все у вигляді значного зменшення кількості лактобацил до певної їх відсутності і збільшення різно­манітної умовно-патогенної анаеробної флори.

Термін "вагіноз" підкреслює відсутність запальної реакції зі сто­рони слизової піхви, незважаючи на рясні виділення з неприємним запа­хом. Як правило це підтверджує низьку наявність нейтрофільних лейкоцитів у вмісті піхви. Власне БВ - це піхвовий дисбактеріоз.

Мікроекосистема піхви у нормі.

Оскільки БВ є дисбактеріозом вагінального біотопу, то розглядати етіопатогенез БВ не можливо без знань про мікроекосистему піхви внормі.

Поняття мікроекосистеми може бути тлумачено, як екологічна ніша зі всіма необхідними їй загальнобіологічними властивостями, обмежена мікроареалом. Мікроекосистема включає в себе: особливості анатомічної будови органа з локальним кровообігом, лімфовідтоком і іннервацією; гістологічну структуру перш за все слизової оболонки піхви; біологічні і біохімічні властивості піхвової рідини, мікрофлору піхви і її мета­боліти.

Піхва відноситься до внутрішніх статевих органів жінки і являє со­бою у репродуктивному віці м’язево-еластичний трубчатий утвір довжи­ною 7-9 см і діаметром 2-3 см. Стінка піхви має три шари (оболонки): слизовий, м’язовийі сполучнотканинний (адвентиціальний). Слизова оболонка покрита багатошаровим плоским епітелієм, у якому розрізняють базальні, проміжні і поверхневі (або функціональні) клітини. У епітелії на протязі всього життя жінки (а особливо у репродуктивному віці) відбуваються зміни обумовлені коливанням секреції гормонів яєчників, фазами менструального циклу, вагітністю. Найбільша товщина епітелія відмічається у жінок дітородного віку у середині менструального циклу і при цьому у цитоплазмі клітин міститься максимальна кількість глікогену. Залози у слизовій оболонці піхви відсутні. У просвіті піхви в нормі щодобово накопичується 0,5-2 мл рідини, яка представляє собою секрет цервікальних залоз, ендометрія і ендосальпінкса, а також транс­судат кровоносних і лімфатичних судин. У рідині в нормі виявляються клітини піхвового епітелія, незначна кількість лейкоцитів, бактерії, молочна кислота. Зі всіх сторін піхва обмежена паравагінальною клітко­виною, у якій проходять кровоносні і лімфатичні судини. Кровопостачання піхви відбувається з басейну маткової, внутрішньої статевої і нижньої сечоміхурової артерії. Багаточисельні вени утворюють навкруги піхви венозне сплетіння, кров з якого поступає у систему внутрішньої здухвин­ної вени. Лімфа від піхви відтікає у пахові, здухвинні і крижові лімфа­тичні вузли. Іннервація відбувається за рахунок віток нижнього під­черевного сплетіння, внутрішніх тазових і крижових спинномозкових нервів. При вагітності за рахунок гіпертрофії і гіперплазії м’язових і сполучнотканинних елементів піхва видовжується і розширюється. Морфологічно епітелій піхви представлений багатошаровим плоским епіте­лієм, який складається із 5-7 шарів клітин. Клітини глибоких шарів метаболічно активні, тобто у них проходять процеси, що забезпечують регенераторні функції. Епітелій піхви є гормонозалежним, на який впли­вають статеві гормони, а власне - естрогени і прогестерон. Цей вплив відбувається через фермент - лактатдегідрогеназу. Вплив естрогенів, так як і запалення, приводить до підвищення активності цього ферменту, проліферації клітин епітелію і зсуву індексу зрілості вправо. По мірі дозрівання клітин обмінні процеси сповільнюються і верхній шар пред­ставляється не життєздатними клітинами, які підлягають фізіологічній десквамації. Ці клітини багаті глікогеном і в нормі є енергетичним субстратом для мікрофлори, яка використовує глікоген, а точніше його мономерну субодиницю – глюкозу в якості субстрата бродіння для забез­печення енергетичних і пластичних процесів.

У загальній біології існує поняття "біологічної рідини" під яким розуміють складне багатокомпонентне рідке середовище, якому властиві тільки її текучість, температура кипіння і вміщуюча розчинні і не роз­чинні органічні і неорганічні речовини. Біологічна рідина має в нормі строгі біофізичні і біохімічні параметри, може бути стерильною і не стерильною, вміщувати або не вміщувати клітинні компоненти. Постійний склад біологічної рідини підтримується збалансованою взаємодією систем організму, що у цілому і забезпечує гомеостаз. Прикладами відомих біологічних рідин є кров, слина, сеча, ліквор, піхвовий вміст і інші. Більшість з них достатньо добре вивчені. У той же час про піхвовий вміст (піхвову рідину) з позицій біологічної рідини відомо мало. Вагінальний вміст до останнього часу називають секретом піхви, білями, лейкореєю (при патології), вагінальними виділеннями і зрідка піхвовою рідиною. Враховуючи, що піхвовий вміст на 98% складається з рідинного компоненту найбільш правильним буде називати його піхвовою рідиною. Піхвова рідина складається з рідинного і клітинного компонентів, транссудату (у тому числі лейкоцитів і деяких інших форменних елемен­тів), цервікального слизу, виділень з порожнини матки і маткових труб, клітин вагінального і цервікального епітелія, бактерій, а також виді­лень вульви, великих залоз присінку піхви і скінієвих залоз. Нормальні виділення лише незначно зволожують інтроїтус і, як правило, не виходять за межі присінку піхви. Кількість виділень може збільшуватися при деяких станах, головним чином гормонозалежних (преовуляторний період, вагітність), а також при сексуальному збудженні. Ненормальні піхвові виділення частіше всього асоціюються з сверблячкою вульви, болючістю і диспареунією. Вагінальна рідина містить органічні і неорганічні речовини. Серед електролітів виявлено іони Na⁺ , K⁺ , Mg⁺⁺ , Cl^- . Рахується, що їх вміст виявляє регулюючу дію на транссудацію речовин через слизову оболонку піхви. Сам процес транссудації носить пасивний характер, при цьому установлено, що епітелій піхви активно реабсорбує іони Nа⁺ і воду, внаслідок чого і формується трансвагінальна різниця потенціалів, - один із важливих біофізичних показників піхви, багато у чому визначаючий фізіологічні відношення кількості піхвової рідини і складу її мікрофлори. Піхвова рідина містить метаболіти зв’язані з білковим, вуглеводним, ліпідним, водно-електролітним і мінеральним обмінами, які представлені у табл. 1. [5].

Таблиця 1

Біохімічні показники піхвової рідини у здорових жінок

Показник	Ноша
Маса піхвового вмісту (г/добу)	1,30,09
рН (од.)	3,970,05
Осмолярність (мосмоль/л)	301,027,83
Аміновий тест (од.)	0,220,11
Перекис водню (мкмоль/л)	232,5121,14
Сечовина (ммоль/л)	22,471,82
Загальний білок (г/л)	1,880,06
Глюкоза (ммоль/л)	4,340,56
Молочна кислота (мкмоль/л)	4,880,005
Піровиноградна кислота (мкмоль/л)	0,170,005
Холестерин (ммоль/л)	6,950,57
Тригліцериди (ммоль/л)	5,430,32
АлАТ (од./л)	4,400,99
АсАТ (од./л)	67,3413,57
ГГТФ (од/л)	20,882,88
Амілаза (од./л)	59,4811,94
ЛДГ (од./л)	133,3626,82
Лужна фосфатаза (од/л)	89,8731,59
Креатинкіназа (од./л)	27,669,27
Залізо (мкмоль/л)	388,5932,58
Мідь (мкмоль/л)	26,645,03
Магній (ммоль/л)	0,340,02
Кальцій (ммоль/л)	9,350,53
Натрій (мсмоль/л)	93,363,71
Калій (ммоль/л)	31,262,32
Хлориди (ммоль/л)	92,383,38
Фосфати (ммоль/л)	6,220,69

Вміст білка у піхвовій рідині незначний, тому у підтриманні загального осмотичного тиску значення онкотичного тиску не велике. При електрофоретичному розділенні виявляються альбумін, альфа-1-антитрипсин, альфа-2-гаптоглобін, альфа-2-макроглобулін, бета-ліпопротеїди, орозомукоїд, церулоплазмін, а також імуноглобуліни груп A, G, М, лактоферин, трансферин (BrieseV. etal., 1982). Лактоферин і трансферин відносять до групи сидерофілінів. Вони обмежують доступність заліза бактеріям, зв’язуючи цей мікроелемент. Існує думка, що ці білки представляють собою самостійну систему природного імунітету. Встановлено, що залізо зв’язане з лактоферином, може відігравати певну роль у генерації активних форм кисню ацидофільною мікрофлорою піхви (Пол У.,1989). Особливо важлива присутність у піхвовій рідині лактоферину, оскільки цей білок зберігає здатність утримувати залізо і у кислому діапазоні рН, характерному для піхвової рідини. Мікроорганізми використовують залізо для забезпечення синтезу залізосіркопротеїдів і цитохромів. В умовах дефіциту заліза мікроорганізми посилено продукують сидерохроми, при цьому вірулентність мікроорганізмів залежить від здатності сидерохромів конкурувати з сидерофілінами макроорганізму за присутнє у тканинах і біологічних рідинах залізо. І_g А і І_g Jпоступають у піхву з крові або частково синтезуються у слизовій оболонці піхви (HociniH. etal., 1987). Роль цих білків значна, оскільки вони приймають участь у формуванні специфічного імунітету і забезпечують захист від хворо­ботворних мікроорганізмів. Сечовина і глюкоза у піхвовій рідині є одночасно живильними субстратами для мікроорганізмів, але також виступають і як осмотично активні речовини, багато у чому визначаючі водно-електролітний баланс піхвової рідини. При зниженні концентрації цих речовин як регулюючих факторів спостерігається компенсаторне підвищення концентрації іонів Nа⁺ , що приводить до затримки рідини. Глюкоза утворюється в результаті гідролітичного розщеплення глікогену, який у нормі у більшій кількості знаходиться в клітинах поверхневого шару епітелія піхви. Ця реакція перебігає під дією ферменту амілази, активність якого також визначена у піхвовій рідині. Утворена молочна кислота у зворотній лактатдегідрогеназній реакції перетворюється у піровиноградну кислоту. Остання використовується у процесах глюконеогенезу і у подальшому для ресинтезу глікогена.

Молочна, оцтова, а також леткі жирні кислоти з коротким вуглеводним ланцюжком (С3-C6) також є важливими складовими вмісту піхви. Вони утворюються з вуглеводів, які потрапляють у піхвову рідину з клітин епітелія. Лактобактерії ферментують вуглеводи до аліфатичних жирних кислот (Квасніков Е.І., Нестеренко О.А.,1975). Ці кислоти є нормальною фізіологічною складовою піхвової рідини і забезпечують підтримку кислотності піхвового вмісту. У нормі рН відповідає кислому діапазону і знаходиться у межах 3,8-4,5. У піхвовій рідині виявляються 13 амінокислот: аланін, аргінін, гліцин, аспарагінова кислота, гістідін, лейцин, ізолейцин, пролін, валін, серін, таурін, треонін, триптофан. У процесі метаболізму анаеробних мікроорганізмів утворюється ряд речовин, які відносяться до класу летких амінів (метиламін, диметиламін, триметиламін, фенилетиламін, ізобутиламін, путресцин, кадаверин) і леткі коротколанцюжкові жирні кислоти. Ці сполуки мають неприємний запах (гнилої риби),так званий аміновий запах. У нормі ці сполуки присутні у піхвовій рідині, але у дуже малих концентраціях [3,5].

У склад піхвової рідини входять мікроорганізми, які з одного боку визначають склад піхвової рідини, а з другого їхжиттєзабез­печення багато у чому залежить від їїбіохімічного складу.

Знання про мікрофлору статевих шляхів, їїрегуляцію надзвичайно важливі для розуміння суті інфекційних процесів, що у значному ступені дозволяє виробити адекватні лікувально-профілактичні заходи і тим самим знизити захворюваність. Особливістю нормальної мікрофлори ста­тевих шляхів у жінок є різноманітність їївидового складу, представле­ного на протязі всього життя облігатно - і факультативно-анаеробними мікроорганізмами і значно рідше аеробними і мікроаерофільними. Лактобактерії є типовими представниками мікрофлори статевих шляхів здорових жінок. Вони забезпечують захисний механізм шляхом конкурен­ції з патогенними мікроорганізмами і підтримання кислого середовища у піхві, створюючи несприятливі умови для розвитку патогенної мікро­флори, існує думка, що захисні властивості лактобактерій обумовлені продукцією ними так званих ендобіотиків – речовин, дія яких подібна антибіотикам. Особливе значення у збереженні нормального біоценозу у піхві належить лактобактеріям, які виробляють перекис водню. Для забезпечення оптимальних фізіологічних умов у піхві найбільше клінічне значення мають види Lactobacillusacidophilus, Lactobacillusspp., Bifidobacteriumspp. і інші. Зниження кількості або зникнення у піхві лактобацил сприяє розвитку інфекційних захворювань. Крім лактобактерій звичайно виявляються грампозитивні палички: еубактерії, біфідобактерії, рідко клостридії. Із грампозитивних коків у більшості жінок висіваються пептострептококи і пептококи. У дослідженнях J. Bartlettetal. (1978, 1984) WilksM. (1984) показано, що анаероби у жіночих статевих шляхах переважають над аеробами і факультативними анаеробами на протязі всього життя, причому співвідношення анаеробних мікроорганізмів до аеробних у репродуктивному віці у середньому складає 10:1.

Під час вагітності із зростанням терміну геcтації зменшується колонізація піхви як факультативно-анаеробними, так і облігатно-анаеробними мікроорганізмами [5,7]. Серед анаеробів жіночих статевих органів найчастіше зустрічаються 3 основних види мікроорганізмів: 1/бактероїди (57-78% всіх анаеробів); 2/пептококи і пептострептококи (33-77%); 3/клостридії (5%). У вагітних жінок з нормоценозом піхви серед облігатно-анаеробних бактерій частіше зустрічаються: 1/пептострептококи (15,3% всіх аеробів і анаеробів); 2/пептококи (10%); 3/бактероїди (3,6%). [7]

Видовий склад нормальної мікрофлори піхви доцільно розділити на факультативно-анаеробні мікроорганізми:

Грампозитивні коки: Staphylococcusepidermidis, Staphylococcusaureus, GroupDStreptococcus, b-HemolyticStreptococcus, інші види стрептококів;

Грампозитивні палички: Lactobacillus species, Corinebacterium Species;

Грамнегативні палички: Escherichia coli, Klebsiella species, інші види сімейства Enterobacteriaceae.

До облігатно-анаеробних мікроорганізмів відносять:

Грампозитивні коки: Peptococcusspecies, Peptococcusanaerobius, Peptococcusassaccharolyticus, Peptococcusprevotii, Peptostreptococcusspecies, Peptostreptococcusanaerobius;

Грамнегативні коки: Veilonella species, Acidominococcus fermentas;

Грампозитивні палички: Lactobacillus species, Bifidobacterium species, Clostridium species, Eubacterium species, Propionibacterium species;

Грамнегативні палички: Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides vulgatus, Bacteroides species, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium species, Leptotrichia species, Campylobacter species.

У 1910 р. A.F.M Heurlein була запропонована бактеріоскопічна класифікація чотирьох ступенів чистоти піхви враховуючи кількість лактобацил, лейкоцитів, епітеліальних клітин. Певний період ця класифікація мала позитивне значення, але сьогодні очевидна їїумовність. Так саме поняття "ступеня чистоти" має силу тільки для першого ступеня, а при третьому і четвертому ступенях, які характеризуються гнійними виділеннями, нелогічно використовувати термін "ступінь чистоти". Очевидно, що з сучасних позицій дана класи­фікація неприйнятна, так як у ній не враховується різноманітність видів нормальної мікрофлори і їх взаємовідносини.

У 1948 р. O. Jirovecetal. запропонована нова класифікація ступенів чистоти піхви, яка включає шість ступенів чистоти: 1) Мазки здоровил жінок, як і містять епітеліальні клітини і палички Додерлейна;

2) Негнійний бактеріальний кольпіт: виявлення різноманітних негнійних бактерій без лейкоцитів;

3) Гнійний бактеріальний кольпіт: виявлення різноманітних гнійних бактерій і лейкоцитів;

4) Гонококова інфекція: мазки, які містять гонококи;

5) Трихомонадна інфекція: картина трихомонозу;