Реферат: Профілактика невиношування вагітності у жінок з бактеріальним вагінозом

Найбільш раціональною є класифікація Кіра Є.Ф. (1995), так як вона враховує різноманітність піхвової флори, поєднує мікроскопічну інтерпретацію піхвового мазка, характеристику клінічної картини і відповідну конкретну нозологічну форму (табл. 2.) [5].

Таблиця 2.

Мікроскопічна характеристика біоценозу піхви (Кіра Є.Ф.1995)

Стан (тип) біоценозу	Характеристика ознак	Нозологічні форми
1. Нормоценоз	Домінування лактобактерій, відсутність грамнегативної мікрофлори, спор, міцелія, псевдогіфів, лейкоцитів, поодинокі чисті “епітеліальні” клітини	Типічний стан нормального біотопу піхви
2. Проміжний тип	Помірна або знижена кількість лактобактерій, наявність грампозитивних коків, грамнегативних паличок. Виявляються лейкоцити, моноцити, макрофаги, епітеліальні клітини	Часто спостерігається у здорових жінок, рідко супроводжується суб’єктивними скаргами і клінічними проявами
3. Дисбіоз піхви	Незначна кількість або повна відсутність лактобактерій, рясна поліморфна грампозитивна і грамнегативна паличкова і кокова мікрофлора; наявність “ключових клітин”. Кількість лейкоцитів варіабельна, відсутність або незавершеність фагоцитозу	Бактеріальний вагіноз
4. Вагініт (запальний тип мазка)	Велика кількість лейкоцитів, макрофагів, епітеліальних клітин, виражений фагоцитоз При виявленні: гонококів трихомонад міцелія, псевдогіфів, спор	Гонорея Трихомоноз Мікотичний вагініт

Етіологія і патагонез БВ

Пояснення виникнення порушень мікроекології піхви і розвиток характерного симптомокомплексу при БВ є одним з найбільш складних питань у патогенетичному розумінні патологічних процесів. БВ харак­теризується вираженими змінами вагінальної мікрофлори. Напевно не можливо виділити єдиний збудник цього захворювання, який став би при­чиною дисбалансу у піхвовій екосистемі. Зменшення або зникнення до певної міри лактофлори і значний ріст анаеробних бактерій при БВ є основним (але не єдиним) патогенетичним проявом комплексу або супутніх, або попередніх процесів. Очевидно, що БВ - це мультипричинний синдром, обумовлений різноманітними факторами.

Такі зміни мікробіоценозу можуть відбуватися під дією як екзогенних, так і ендогенних факторів. За даними Є.Ф.Кіра [5] основними з них являються ендогенні: вікові гормональні зміни (пубертатний вік, у менопаузі), при патології вагітності, після пологів, абортів (гормональний стрес); порушення у системі місцевого імунітету; зміни вагінального антибіозу або антагонізму між піхвовими мікроорганізмами; зниження кількості лактобактерій, продукуючих перекис водню, концентрації перекису водню у піхвовій рідині; гіпо- або атрофія слизової оболонки піхви, внаслідок чого відбу­вається порушення рецепторів клітин піхвового епітелію; шлунково-кишковий тракт у якості резервуару мікроорганізмів, асоційованих з БВ. Серед екзогенних факторів необхідно виділити: терапія антибіотиками, цитостатиками, кортикостероїдами, антивірусними і протигрибковими препаратами, опромінення (або променева терапія); порушення особистої гігієни статевих органів; часті вагінальні душі і спринцювання; вади розвитку або анатомічні деформації після розривів у пологах, хірургічних втручань і/або променевої терапії; кисти або поліпи гімена, стінок піхви; сторонні тіла у піхві, матці: піхвові тампони або діафрагми, песарії, ВМС і ін.; сперміциди.

Піхвове середовище яке являєсобою строго збалансовану систему, у якій мікроорганізми, епітеліальні клітини, транссудат, елементи крові, мікроелементи, білки, антитіла, вуглеводи і інші прагнуть до рівноваги. Регуляція оптимального балансу відбувається внаслідок взаємодії ендокринної і імунної систем. На протязі нормального менструального циклу у жінок репродуктивного віку циклічні коливання суттєво не впливають на склад мікрофлори, серед якої домінують лактобактерії і молочнокислі стрептококи.

Власне ці мікроорганізми здатні продукувати молочну кислоту у про­цесі утилізації моно- ідисахаридів - продуктів розщеплення глікогену епітеліальних клітин піхви при участі ендопептидаз. Відповідно, моно- і дисахариди є необхідними факторами росту молочнокислих бактерій. Весь цей процес контролюється гормонами, головним чином прогестероном і естрогенами.

Молочна кислота є важливим компонентом у протимікробному захисті піхви від резидентної мікрофлори. У нормі за рахунок власне молочної кислоти підтримується оптимальний рівень рН у межах 3,8-4,5. Така реакція піхвової рідини найбільш сприятлива для росту лактобактерій і найбільш несприятлива для іншої мікрофлори, хоча, напевно, існують локальні коливання рН, забезпечуючі необхідні умови для проліферації індигенних анаеробних бактерій. Взаємовідносини між різними видами мікроорганізмів швидше всього складаються на основі конкурентного принципу, хоча не виключені симбіоз і синтрофія окремих видів.

Під впливом ендо- і екзогенних факторів відбувається дисбаланс мікроекосистеми піхви, який проявляється каскадом змін. Підвищений рівень прогестерону сприяє посиленій проліферації клітин піхвового епітелія, активації рецепторів цих клітин до бактерій. Облігатні анаеробні бактерії, адгезуючись на зовнішній мембрані, приводять до утворення “ключових клітин”. Відбувається своєрідна деструкція, яка поряд з посиленою транссудацією приводить до збільшення виділень з піхви.

Більш низькі у порівнянні з прогестероном концентрації естрогенів сприяють зменшенню кількості глікогену вепітеліальних клітинах, внаслідок чого зменшується концентрація моно- і дисахаридів. При цьому знижується чисельність лактобактерій і посилюється ріст анаеробів. Зниження концентрації або зникнення лактофлори, головним чином Н₂ О₂ - продукуючих лактобактерій, приводить до зменшення концентрації молоч­ної кислоти і підвищення рН піхвової рідини більше 4,5, а це посилює ріст анаеробних мікроорганізмів, для яких зсув рН влужну сторону є сприятливим.

Зміна реакції у піхві обумовлена ростом ана­еробної мікрофлори, в процесі метаболізму якої виробляються леткі аміни, зумовлюючі лужну реакцію. Разом з цим нейтральна або лужна реакція є найбільш сприятливою для розмноження анаеробів. Таким чином, з’являється патологічне коло: зменшення або зникнення з вагінальної екосистеми лактобактерій приводить до зниження концентрації іонів водню; підвищення величини рН до 4,5 і більше створює оптимальні умови для швидкого розмноження облігатних анаеробних мікроорганізмів і подальшого зменшення лактобактерій. Цей процес підтримується і аероб­ними мікроорганізмами, які є компонентами асоціацій, утилізуючи кисень з навколишнього середовища і виробляючи сукцинат, також сприяють підвищеній проліферації анаеробів.

Вивчення біохімічного складу піхвової рідини в нормі і при БВ доз­волило розкрити деякі нові аспекти патогенезу дисбактеріозу піхви, так як розглядаючи БВ тільки з мікробіологічних позицій не можливо пояснити всі закономірності механізмів розвитку даного захворювання. З урахуванням одержаних нових даних про біохімічний склад піхвової рідини виявилося можливим доповнити існуючі уявлення про механізми формування БВ.

У епітелії слизової піхви спостерігаються процеси дезінтеграції клітинних шарів і цитолізу, а у біохімічному складі піхвової рідини відбуваються достовірні зміни, які відображають порушення практично всіх ключових показників основних видів обміну речовин (білкового, вуглеводного, ліпідного, водно-електролітного і мінерального).

Вже згадувалося, що однією з пускових ланок у розвитку БВ є змі­щення рН піхвової рідини у лужну сторону. У свою чергу, зміни рН піхвової рідини влужну сторону створюють несприятливі умови для життєдіяльності нормальної мікрофлори піхви, головним чином – лактобактерій, а це сприяє розмноженню поліморфного мікробного товариства, представленого так званими БВ-асоційованими мікроорганізмами (до складу яких входять облігатні анаеробні мікроорганізми і мікроаерофіли – мобілункус, гарднерели, пептококи, пептострептококи, бактероїди, превотели, вейлонели і інші).

Таким чином, рН піхвової рідини, підтримується продукцією молочної кислоти, з однієї сторони, а з іншої - регулюється процесами ацидоаміногенезу в епітелії піхви. Відповідно, епітелію піхви також належить регуляторна функція у підтриманні оптимального рівня водневих іонів.

Очевидно утворена врезультаті гомоферментного бродіння глюкози молочна кислота кількісно не може забезпечити підтримання рН піхвової рідини у константних межах. Багато учому це пов’язано з порушеннями регуляторної функції епітелія піхви, обумовлені процесами цитолізу і дезінтеграції клітин, що може бути пояснено різними причи­нами: хронічною урогенітальною інфекцією, змінами гормонального статусу, кислотно-лужного стану, соматичними захворюваннями, нераціональною антибактеріальною терапією, несприятливими факторами зовнішнього середовища, внутрішньоклітинним паразитизмом і іншим. Підвищення концентра­ції іонів Na⁺ і Cl^- - також свідчить про порушення процесу реабсорбції піхвового епітелія. Необхідно відмітити, що вказане підвищення концен­трації іонів Nа⁺ може бути одночасно і компенсаторним механізмом, оскільки при БВ спостерігається зниження концентрації осмотично актив­них речовин (глюкози і сечовини). Компенсаторне підвищення концентрації іонів Nа⁺ приводить до підвищення гідратації, що проявляється наявністю рясних рідких виділень - найбільш типової клінічної ознаки БВ.

Не менш важливим фактором, який сприяє зростанню рівня рН піхвової рідини, є підвищення при БВ активності протеолітичних ферментів, таких як пролінамінопептидаза, нейрамінідаза (сіалідаза), муциназа. Внаслідок чого відбувається гідролітичне розщеплення білкових макро­молекул, у тому числі і колагену, що приводить до дезінтеграції клітин епітелія, порушення їх функції і підвищеній концентрації вільних життєздатних клітин у піхвовій рідині. Ці клітині стають субстратом для забезпечення життєдіяльності анаеробних БВ-асоційованих мікро­організмів. Активація ферментів нейрамінідази і муцинази приводить до порушення слизоутворення, що забезпечує доступність для мікроорганіз­мів клітин епітелія. Підвищення адгезивної здатності цих мікроорганіз­мів відбувається за рахунок модифікації клітинних рецепторів мікроб­ними протеазами, підвищення рН піхвової рідини і зниження red-ох-потенціала епітелія піхви.

Крім того, при БВ у піхвовій рідині виявлена більш висока, ніж у здорових жінок, активність внутрішньоклітинних ферментів АлАТ, АсАТ і луж­ної фосфатази. Це свідчить про активацію цитолітичних процесів.

Оскільки при БВ відсутні ознаки запалення, підвищення рівня показ­ників перекисного окислення ліпідів можна розглядати не як наслідок запальної реакції, а скоріше як прояв п?