Реферат: Прогноз та профілактика маткових кровотеч у жінок з прееклампсією при оперативному розродженні
Клініко-лабораторне дослідження включало: загальний аналіз крові, сечі. Функціональний стан печінки оцінювали за активністю трансаміназ АлАТ, АсАТ, використовуючи уніфікований метод. Для оцінки білково-синтезуючої функції печінки досліджували загальний білок крові уніфікованим методом. Досліджували показники гемостазу (тромбоцити, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, етаноловий тест, проба Лі-Уайта) уніфікованими методами. АЧТЧ (активований частковий тромбіновий час) [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001] оцінює внутрішній час згортання крові, який характеризує рівновагу між прокоагуляційною та антикоагулянтною ланкою системи гемостазу. Він подовжується при дефіциті факторів XII, XI, IX, VIII, VIIIфВ, а також присутність у крові їх інгібіторів (гепарину). Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію. Норма АЧТЧ 20-40 сек. [З.С. Баркаган и соавт., 2003]. Визначення сечовини крові проводилось уніфікованим методом за кольоровою реакцією з діацетилмонооксином. Креатинин у сироватці крові визначали за кольоровою реакцією Яффе (за Поппером). Для визначення об’єму циркулюючої крові використовували плазмовогематогенний метод, при якому знаходили об’єм циркулюючої плазми за синім Еванса (Т-1824), а потім за гематокритом розраховували ОЦК. Об’єм циркулюючих еритроцитів визначали як різницю між об’ємами циркулюючої крові та плазми. Бактеріологічні методи обстеження включали посів виділень з піхви та визначення чутливості флори піхви до антибіотиків. Для діагностики бактеріального вагінозу використо-вувався амінний тест з 10,0% КОН. Оцінка центральної гемодинаміки виконувалась за допомогою системи добового моніторингу артеріального тиску (СМАТ) “Солвейг-АВР-01” (Україна) через 15 хвилин вдень та 30 хвилин уночі. Автоматично визначався систолічний (САТ) та діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск і на підставі їх середньоденного і середньонічного значень знаходили добовий індекс (ДІ); для нормального циркадного ритму характерно не менш, ніж 10 мм рт. ст. нічне зниження АТ [А.В. Струтынский, 2001]. Для оцінки внутрішньоутробного стану плода використовувався метод кардіотокографії за допомогою “Fetalmonitor” (Німеччина). Середня оцінка кардіотокограм оцінювалась за шкалою Fischer [W.M. Fischeretal., 1976]. Ультразвукове дослідження плода та плаценти проводилось з допомогою діагностичних апаратів SimensVersaPro (Німеччина). Вивчали антропометричні параметри плода та фетальний біофізичний профіль. Визначали шість біофізичних параметрів [Наказ № 503 від 28.12.02]: дані нестресового тесту (НСТ), дихальні рухи плода (ДРП), рухова активність (РА), тонус плода (ТП), об’єм навколо-плодових вод (ОНВ) та ступінь зрілості плаценти [P.A. Grannumetal., 1976]. Оцінку кривих швидкостей кровоплину в плацентарно-плодовому комплексі здійснювали шляхом визначення систоло-діастолічного (С/Д) співвідношення, пульсаційного індексу (ПІ) та індексу резистентності (ІР) в артерії пуповини та середній мозковій артерії, розраховували церебро-плацентарне відношення (ЦПВ) – відношення ІР середньої мозкової артерії до ІР артерії пуповини. Крово-втрата визначалась гравіметричним методом за формулою В.В.Виноградова з врахуванням крові, що була зібрана електровідсмоктувачем в банку: ОК=Р/2+15,0%, де Р – вага серветок.
Об’єктом для гістологічного дослідження були шматочки міометрія, які висікалися із нижнього сегмента матки під час кесаревого розтину у 15 жінок. З них: 5 жінок без гестозу (контрольна група), у 5 – спостерігалась прееклампсія середнього ступеня важкості та у 5 – важка прееклампсія. Для гістологічного дослідження брали шматочки з центральної та парацентральної зон плаценти в 15 випадках при фізіологічних пологах (контрольна група), в 54 – середньої важкості прееклампсії та 73 – важкої прееклампсії. Шматочки тканин фіксувалися в 10,0% розчині нейтрального формаліну. Вирізані шматочки обробляли за загальноприйнятою методикою, зали-вали в парафін. Зрізи товщиною 5-7 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином. Пато-гістологічні дослідження проведено в Хмельницькому державному патогістологічному центрі України (д.мед.н. О.Г. Курик). Для електронномікроскопічного дослідження були взяті шматочки міометрія із нижнього сегмента матки у 10 жінок. Із них: 5 жінок без прееклампсії (контрольна група), 5 – з важкою прееклампсією. Фрагменти міометрія фіксували в 2,5% розчині глютар-альдегіду на фосфатному буфері (рН 7,4). Постфіксацію дослідної тканини здійснювали 1,0% розчином чотириокису осмію, після чого проводили дегідратацію в спиртах і ацетоні та заливали в суміш епону та аралтиду. Ультратонкі зрізи виготовляли за допомогою ультрамікротома УМТП-7 та контрастували уранілацетоном та цитратом свинцю і вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К на збільшенні від 2400 до 10000 разів. Електронномікроскопічні дослідження проведені в лабораторії електронної мікроскопії Тернопільського медичного університету ім. І.Я. Горбачев-ського (д.мед.н., проф. К.С. Волков).Програма імунологічних досліджень включала визначення популяційного та субпопуляційного складу імунокомпетентних клітин крові методом непрямої імунофлюорисценції з використанням моноклональних антитіл фірми “Сорбент-ЛТД” (Москва) в день проведення кесарева розтину та на 2-3-тю добу після операції. Ідентифікували вміст клітин, що несуть диференціальні антигени лейкоцитів людини до кластерів диференціювання (CD) лімфоцитів – CD3+ (Т-лімфоцити), CD4+ (Т-лімфоцити хелпери/індуктори), CD8+ (Т-супресори/ци-тотоксичні клітини), CD16+ (натуральні кілери), CD22+ (В-клітини) в абсолютних та відносних показниках. Визначали імунорегуляторний індекс (ІРІ-CD4+ /CD8+ ), як співвідношення хелперної та супресорної субпопуляції Т-лімфоцитів. Вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G визначали методом радіальної імунодифузії в агарі за Манчіні. Цитокіни (прозапальні ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-6, ФНП-б та протизапальні ІЛ-4) визначались імунофлюоресцентним методом в пг/мл, використовували тест-системи ТОО “Протеїновий контур” (Санкт-Петербург). Спосіб операції кесаревого розтину при строковому та передчасному розродженні, який використаний у роботі, розроблений на кафедрі акушерства та гінекології ФПО (П.П. Григоренко та співавт.,2001, 2002, 2003). Статистичний аналіз одержаних результатів проводили з використанням пакету прикладних програм "MicrosoftExell" з вирахуванням середньоарифметичної (М), середньоквадратичної ( д), середньої вірогідної похибки (m). Величину р (достовірність різниці) визначали за таблицею Стьюдента-Фішера, при t>2 та р<0,05. Статистичну залежність між величинами досліджували за допомогою лінійного коефіціента кореляції (r) за Пірсоном( Ю.В.Вороненко, В.Ф.Москаленко, 2000).
Результати досліджень та їх обговорення. Для діагностики ступеня важкості прееклампсії використовувася стандартний набір клінічних та лабораторних тестів. Достовірними ознаками зростання ступеня важкості прееклампсії є САТ, ДАТ, протеїнурія, зниження діурезу, підвищення креатиніну, сечовини, АсАТ та АлАТ (р<0,05).
Комітет з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова встановив (протокол № 19 від 17.10.2007 р.), що клінічні дослідження не суперечать основним біоетичним нормам Гельсинської декларації.Проведений клініко-статистичний аналіз показав, що серед показань до кесаревого розтину у вагітних з прееклампсією основне захворювання склало 10,5% та 47,0%, а в поєднанні з іншими станами 33,8% та 11,4%. Тоді як при передчасному розродженні поєднані показання спостеріга-лись у 28,5% та 22,7%. Супутня патологія – ожиріння 47,3% та 18,8%, захворювання нирок 31,5% та 18,8%, серцево-судинні захворювання 28,8% та 13,0%. У вагітних з важкою прееклампсією, передчасно розроджених, домінували захворювання нирок – 28,6%, анемія вагітних – 17,1%, серцево-судинні захворювання –14,4% (р<0,05). Перидуральна анестезія при кесаревому розтині та доношеній вагітності з прееклампсією використана в 27,0%, а при передчасному розродженні – в 85,7%. Це давало можливість новонароджених з критичною масою вилучати без наркозної депресії. У жінок з важкою прееклампсією до 2000 г вилучено 20,6% новонароджених, до 2500 г – 20,6%. Середня маса новонароджених була нижчою на 8,6% та 27,3% (р<0,05). Порушення гемоліквородинаміки у новонароджених від матерів з прееклампсією середнього ступеня важкості спостерігались частіше в 5,9 разів, а при важкій – в 6,4 разів, ЗВУР в 3 та 4 рази, СДР в 3,2 рази (р<0,05). Для лікування респіраторних розладів у недоношених новонароджених використовували дихальні системи ВІR-3 (Швеція) та NEWPORT (США) і інфузомати (Німеччина) та екзогенні сурфактанти – куросурф (Австрія), сукрим (Україна). Із ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень були патологічні кровотечі (501-2000 мл) за рахунок гіпотонії матки. В контрольній групі рання та пізня гіпотонія матки спостерігались в 2,62%. У жінок з прееклампсією середньої важкості в 4,7 рази (12,3%) частіше, а у породілей з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) (р<0,05) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%). Тобто, чим довше пролонгується вагітність у жінок з прееклампсією, тим частіше спостерігається гіпотонія матки після кесаревого розтину.
Аналіз імунограм у вагітних з прееклампсією показав (таблиця 1) зниження лімфоцитів (на 23,37% та 28,81%), СD3+ (на 19,67% та 57,85%),CD4+ (на 52,95% та 31,38%), CD8+ (на 60,86% та 39,1%) (р<0,05). ІРІ підвищувався (на 17,92% та 11,30%),CD16+ був підвищений у жінок з важкою прееклампсією (на 48,88%) (р<0,05). Після розродження зберігається пригнічення клітинної ланки імунітету (СD3+ , CD4+ , CD8+ ) та підвищення CD16+ та CD22+ у породілей з важкою прееклампсією (р<0,05). Суттєвих змін в гуморальній ланці імунітету у вагітних та породілей не спостерігалось (р>0,05).
Таким чином, у вагітних та породілей з прееклампсією спостерігається пригнічення клітин-ного імунітету. У породілей з важкою прееклампсією в порівнянні з вагітними прогресує явище автоімунної агресії з підвищенням абсолютних показників СD3+ , CD4+ , CD8+ , CD16+ (р<0,05).
Таблиця 1
Показники клітинного та гуморального імунітетів у вагітних з прееклампсією до кесаревого розтину (M±m)
| Показники імунограми, х109 /л |
Прееклампсія середньої важкості (1 гр., n=13) |
Прееклампсія важка (2 гр., n=20) |
Контрольна група (к. гр., n=23) | р |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Лейкоцити | 9,75±0,56 | 9,98±0,63 | 8,35±0,45 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| Лімфоцити | 1,41±0,08 | 1,31±0,05 | 1,84±0,04 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| СD3+ | 0,82±0,05 | 0,43±0,03 | 1,02±0,02 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD4+ | 0,24±0,04 | 0,35±0,02 | 0,51±0,01 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD8+ | 0,18±0,03 | 0,28±0,04 | 0,46±0,02 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD4+ /CD8+ | 1,34±0,06 | 1,24±0,03 | 1,1±0,02 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD16+ | 0,18±0,05 | 0,32±0,02 | 0,17±0,01 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD22+ | 0,12±0,04 | 0,15±0,01 | 0,15±0,03 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| CD22+ , % | 8,51±1,41 | 11,45±0,91 | 8,15±0,74 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgА, г/л | 1,59±0,09 | 1,3±0,07 | 1,48±0,05 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgM, г/л | 1,4±0,05 | 1,35±0,07 | 1,47±0,09 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ІgG, г/л | 11,13±0,45 | 11,11±0,36 | 11,37±0,15 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| ІgА+ІgM+ІgG/ CD22+ | 1,65±0,15 | 1,2±0,11 | 1,57±0,03 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgА/ CD22+ | 0,18±0,04 | 0,11±0,03 | 0,18±0,01 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgМ/ CD22+ | 0,16±0,05 | 0,11±0,03 | 0,18±0,02 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| ІgG/ CD22+ | 1,3±0,03 | 0,97±0,02 | 1,39±0,01 | 1-к > 0,05 |
Аналіз рівнів прозапальних цитокінів у вагітних з прееклампсією показав, що ІЛ-1в зростав на 72,4% та 84,5%, ІЛ-2 на 64,1% та 77,5%, ІЛ-6 – на 88,3% та 91,3%, ФНП-б – на 71,6% та 82,2%. Протизапальний інтерлейкін – ІЛ-4 зростав при важкій прееклампсії на 15,3% (р<0,05) (таблиця 2).
Таблиця 2
Рівень інтерлейкінів у вагітних з прееклампсією до кесаревого розтину (М±m)
| Цитокіни (пг/мл) | Групи жінок | |||||
|
Контрольна 1-а (n=10) |
Прееклампсія середнього ст. 2-а (n=10) | р1-2 | Важка прееклампсія 3-я (n=21) | р1-3 | р2-3 | |
| ІЛ-1в | 37,7±1,76 | 136,8±2,2 | <0,05 | 242,5±2,91 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-2 | 23,5±1,37 | 65,4±1,73 | <0,05 | 104,3±2,4 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-6 | 18,3±1,92 | 156,2±2,8 | <0,05 | 210,3±2,6 | <0,05 | <0,05 |
| ФНП-б | 24,3±1,65 | 85,5±1,6 | <0,05 | 136,2±1,94 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-4 | 38,4±2,1 | 36,6±2,3 | >0,05 | 45,3±1,41 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-2/ІЛ-4 | 0,61 | 1,78 | 2,30 | |||
| ФНП-б/ІЛ-4 | 0,63 | 2,33 | 3,0 | |||
У породілей з прееклампсією спостерігається зниження ІЛ-1в на 29,2% та 58,2%, ІЛ-2 – на 50,6% та 63,2%, ІЛ-6 – на 34,2% та 49,5%, ФНП-б – на 52,6% т а66,9%, ІЛ-4 – на 19,1% та 28,1% (р<0,05).
Сумарний аналіз достовірних кореляційних зв’язків клітинного (70 коефіцієнтів кореляції) та гуморального (30 коефіцієнтів кореляції) імунітетів з інтерлейкінами показав, що у здорових вагітних та породілей спостерігається кореляційна рівновага між показниками імунної системи та інтерлейкінами в клітинній та гуморальній ланках. У вагітних з важкою прееклампсією переважає кореляційний зв’язок в клітинній ланці. Після кесаревого розтину спостерігається зниження клітинної імунної агресії. Виражена запальна реакція цитокінів на фоні пригнічення клітинної ланки імунітету у вагітних з важкою прееклампсією пов’язана з автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу, де існує загроза полісистемної недостатності.
Гістологічне дослідження стінки нижнього сегмента матки у жінок з прееклампсією показа-ло порушення мікроциркуляції з пошкодженням внутрішньої та позасудинної її ланок. В просвіті судин – фібринні тромби, фіброз та вогнищевий некроз середнього та зовнішнього шарів стінок. В міометрії спостерігається міжм’язовий набряк, периваскулярні крововиливи, в міоцитах – явища альтерації. Виявлені морфологічні зміни при середній та важкій прееклампсії подібні, відрізня-ються лише за ступенем виразності.
Ультраструктура міометрія: спостерігаються деструктивно змінені міоцити з глибокими інвагінаціями ядер, просвітленням каріоплазми, гіпертрофованими ядерцями, пошкодженням органел, зміни в саркоплазмі у вигляді гомогенізації міофібрил, деструкція мітохондрій. Відмічається значний міжм’язовий набряк, руйнування структур сполучної тканини колагенових волокон. У гемокапілярах спостерігається звуження просвіту за рахунок набряку, вакуолізації цитоплазми ендотеліоцитів, нерівномірного потовщення мембрани. В ендотеліоцитах спостерігається деструкція органел, збільшення цитоплазми, ядра з інвагінацією каріолеми. Відмічається пошкодження колагенових волокон, фібробластів з деструктивними змінами в ядрі та цитоплазмі. На межі периметрія та міометрія спостерігаються фібробласти, ядра яких із інвагінаціями каріолеми; цитоплазма із численними вакуолями, лізосомами.
Таким чином, в міометрії з прееклампсією спостерігаються дистрофічні зміни як в гладком’язових волокнах, так і в елементах сполучної тканини, що є наслідком порушення трофіки, яка пов’язана із судинними розладами. Порушується структура колагенового матрикса,
внаслідок чого зменшується величина гідростатичного тиску в судинах міометрія з набряком інтерстиційного простору.
Стан фетоплацентарного комплексу в залежності від ступеня важкості прееклампсії вивчався за даними КТГ, де оцінка знижувалась на 24,3% та 34,4% (р<0,05). Біофізичний профіль в межах 5-4 балів склав 11,1% та 32,8%, що вказує на прогресуючий дистрес плода (р<0,05). Аналіз показників доплерометрії показав, що у вагітних з прееклампсією ІР артерії пуповини зростав відповідно на 23,37% та 28,32% (р<0,05), ПІ зростав на 23,5% та 25,2%, С/Д – на 23,02% та 23,63% (р<0,05). В середній мозковій артерії навпаки, ІР знижувався на 30,96% та 26,2%, ПІ – на 19,05% та 23,23%, С/Д – на 10,43% та 7,66% (р<0,05), ЦПВ – на 46,48% та 45,08%,(р<0,05)