Реферат: Прогноз та профілактика маткових кровотеч у жінок з прееклампсією при оперативному розродженні
Аналіз патогістологічних даних послідів показав, що при прееклампсії спостерігались незрілі проміжні ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи у міжворсинчастий простір (88,8% та 89,0%), звуження міжворсинчастого простору (51,8% та 98,6%), вогнищеві інфаркти в паренхімі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р<0,05).
Таким чином, виявлено пряму залежність показників КТГ, біофізичного профілю, доплерометрії, плацентографії з морфологічними змінами в плаценті в залежності від ступеня важкості прееклампсії.
Для визначення особливостей гомеостазу та гемостазу у жінок з прееклампсією в роботі використано розроблений в клініці спосіб кесаревого розтину. Суть способу включає інтерспінальну лапаротомію; розтин матки при сформованій або згладженій шийці виконують на рівні верхнього краю міхурової складки, а при відкритій шийці матки – на рівні контракційного кільця, так, щоб кути розрізу на матці знаходились на відстані 3-4 см від проекції круглих матко-вих зв’язок (практично безсудинна зона). Після вилучення плода матку зашивають безперервним однорядним кушнірським швом, з перитонізацією міхурово-матковою складкою, однією ниткою (вікріл).
Відновлення передньої черевної стінки проводиться пошарово безперервним швом (вікріл, капрофіл). Інтраопераційна антибіотикопрофілактика не проводилась. Час оперативного втручан-ня складає 25±2,0 хв., крововтрата 220±10,0 – 320±25,0 мл.
Проведені дослідження показали, що у вагітних з прееклампсією середнього та важкого ступеня показники червоної крові та ОЦК знаходились на рівні контрольної групи (р>0,05).
Після кесаревого розтину у породілей з прееклампсією (на 5-6 добу) показники гемоглобіну знижувались на 13,9% та 18,6%, еритроцити – на 10,3% та 10,3%, ОЦЕ – на 9,5% та 15,8% (р<0,05). Показники ОЦК, ОЦП, гематокриту у породілей з прееклампсією середньої важкості залишались без змін (р>0,05). При важкій прееклампсії ОЦК знизилось на 13,0%, ОЦП – на 11,4%, гематокрит – на 14,0% (р<0,05). При середній післяопераційній крововтраті відповідно 276,47±9,8 мл та 281,78±23,5 мл (р>0,05).
Таким чином, у породілей з важкою прееклампсією спостерігається анемія та гіповолемія, яка потребує корекції.
Аналіз системи гемостазу у вагітних з прееклампсією показав, що рівень тромбоцитів знижувався на 16,5% та 22,16% (р<0,05). Фібриноген В був позитивний частіше в 5,75 та 4,29 рази, етаноловий тест в 7,9 та 7,93 разів, час згортання крові підвищувався на 18,9% та 30,16% (р<0,05), АЧТЧ скоротився на 17,4% та 30,7% (р<0,05). Після розродження (5-7 доба) спостерігалась нормалізація системи гемостазу, особливо у породілей з важкою прееклампсією (час згортання крові знизився на 71,0%, АЧТЧ подовжувався на 26,1% – до 35,5±0,55 сек) (р<0,05).
Таким чином, у породілей з прееклампсією після розродження протягом 5-7 діб спостерігається регрес ДВЗ-синдрому з нормалізацією гемостазу. Досліджувалась система гемостазу після кесаревого розтину через 2-3 години після переливання свіжої замороженої плазми (250-500 мл) у 60 випадках, рефортану (500 мл) у 42 та гелофузину (500 мл) у 25 породілей з прееклампсією. При використанні рефортану (по відношенню до плазми) рівень тромбоцитів знизився на 13,5%, позитивний фібриноген В зустрічався частіше в 1,45 раза, а етаноловий тест в 1,51 раза частіше. Час згортання крові знизився на 27,3%, АЧТЧ подовжився на 22,0% (р<0,05). У жінок 3-ї групи (з гелофузином) активації системи згортання крові не спостерігалось (р>0,05).
Таким чином, використання розчинів ГЕК для лікування прееклампсії на фоні хронічного ДВЗ-синдрому та явищами ендотеліозу обгрунтовано до розродження. Після кесаревого розтину у породілей з прееклампсією, де спостерігаються ознаки коагулопатії, більш ефективним є викорис-тання гелофузину, який не впливає на показники гемостазу при адекватному відновленні ОЦК.
Таким чином, використання сучасної технології кесаревого розтину, превінтивна профілактика ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією дає можливість профілактувати ранню та пізню гіпотонію матки. При появі коагулопатичної кровотечі розроблено комплекс лікувальних заходів, які дозволяють запобігти материнській летальності.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання – визначення патогенетичних механізмів ранньої та пізньої гіпотонії матки у жінок з прееклампсією розроджених кесаревим розтином. Розроблені профілактичні та лікувальні заходи.
1. Гіпотонія матки у породілей з прееклампсією середнього ступеня важкості після кесарева розтину спостерігалась в 4,7 разів (12,3%) частіше, а з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) частіше в порівнянні з контрольною групою (2,62%) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності у жінок з важкою прееклампсією (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%).
2. У вагітних з прееклампсією спостерігалось пригнічення клітинного імунітету (р<0,05) (СD3+ знижувались на 19,67% та 57,85%; СD4+ на 52,96% та 31,38%; СD8+ на 60,8% та 39,1%; СD16+ підвищувався при важкій прееклампсії на 46,88%). Спостерігалось значне підвищення рівня прозапальних цитокінів (р<0,05), (ІЛ-1в на 72,4% та 84,5%; ІЛ-2 – на 54,1% та 77,5%; ІЛ-6 – на 88,3% та 91,3%; ФНП-б – на 71,6% та 82,2%), яке обумовлене автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу.
3. Порушення скоротливої функції матки у жінок з прееклампсією пов’язано з мікроциркуляторними розладами і гіпоксією в міоцитах та сполучній тканині з подальшим фіброзом і структурними дефектами колагенового судинного матрикса з розвитком ендотеліозу.
4. У жінок з прееклампсією спостерігаються патоморфологічні зміни в плаценті – незрілі ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи (88,8% та 88,9%), звуження міжворсинчатого простору (51,8% та 98,6%), вогнищеві інфаркти в паренхимі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р<0,05). Усі ці зміни об’єктивно відображають показники КТГ – які знижуються на 24,3% та 34,4%; дані біофізичного профілю – прогресуючий дистрес плода; доплерометрії (підвищення ІР,ПІ,С/Д в пуповинній артерії та зниження в середній мозковій артерії) та плацентографії(третя ступінь зрілості плаценти – 80,0% при важкій прееклампсії в терміні вагітності 34,2±1,8 тижня).
5. У вагітних з прееклампсією прогресує хронічний ДВЗ-синдром з явищами гіперкоагуляції (тромбоцити знижуються на 16,6% та 22,16%; позитивний фібр?