Реферат: Рациональная антибиотикотерапия пневмоний
Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний (и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики легочных воспалений) относится к числу весьма актуальных в современной интернологии. Несмотря на впечатляющее совершенствование антибактериальных средств повсеместно отмечается увеличение числа и ухудшение исходов пневмоний. Так, в частности, заболеваемость пневмониями в Вооружен ных Силах РФ возросла за последние годы более чем на 50%, а показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия неизменно находятся на уровне 0,02-0,03% и 0,05-0,06% для военнослужащих срочной службы и офицеров кадра соответственно.
Весьма важным представляется и тот факт, что этиологическая структура, а значит и дифференциальная диагностика пневмоний за последние десятилетия существенно расширились, и похоже, этот процесс будет продолжаться. Наряду с известными пневмо-тропными инфекционными агентами появились и новые(Legionella spp„ Chlamydia pneurno-niae, оппортунистические инфекции и др.), значительно изменившие и углубившие традиционные представления о легочных воспалениях.
Серьезная озабоченность проблемой пневмоний привела в ряде стран, в т.ч. и в России к появлению сотасигельных реко мендаций (консенсусов) по диагностике и лечению этого заболевания, материалы которых широко испо льзовались при подго товке настоящего пособия.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ
Согласно современным представлениям под пневмониями следует понимать группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутри-альвеолярной воспалительной экссудации. Данное понимание сути болезни зало жено и в Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) 1Х(1975 г.) и Х(1992 г.) пересмотров, где группа пневмоний строго обособлена от других очаговых воспалительных поражений легочной ткани неинфекционной природы. Так, из числа пневмоний исключены заболевания легких, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит), химическими (например, "бензиновая пневмония") факторами, а также имеющи е аллергическое (гиперсенситивный пневмони т или "эозинофильная пневмония") или сосудистое происхождение (например, инфаркт легкого). Согласно МКБ IX и Х пересмотра, воспаления ле гких, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, грипп и т.д.) рассматриваются в рамках соответствующего инфекционного заболевания и исключены из рубрики собственно пневмоний.
Важным также представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмоний. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно являются ведущим фактором риска возникновения легочного воспаления. Однако, вызываемые вирусами изменения в легких называт ь пневмонией не следуе т, и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух состояний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный те рмин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку бактериальная собственно пневмония качественно отличается чаще всего от интерсти-циального вирусного поражения легких.
Следует упомянуть, что привычное для отечественных врачей словосочетание "острая пневмония" уже давно не используется за рубе жом, поскольку пневмония является
в принципе острым инфекционным процессом. Поэтому следует согласиться, 4 11 ) определение " острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, особенно учит ывая то обстоятельство, что диагноз "хроническая пневмония" практически вышел из употребления.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ А НТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ В связи с отсутствием в арсенал е врача простого, быстро выполнимого, высок очувствительного и достаточно специфичного неинвазивного и экономичного метода идентификации респираторных инфекций выбор инициальной антибактериальной терапии пневмоний осуществляется эмпирически. В известной степени эмпирический подход к назначению адекватного антимикробного препарата или их комбинации преодолевается знанием конкретной эпидемической ситуации, учетом особенностей клинико-рентгено-логического течения легочного воспаления, а также индивид уальной переносимостью того или иного лекарственного средства.
Общие подходы к выбору этиотропного лечения пневмоний могут быть сформулированы следующим образом:
А. До начала лечения необходимо осуществить забор всех возможных биологических жидкостей дл я их полноценного бактериологического исследования. При этом не следует пренебрегать таким простым и быстро выполнимым ме тодом диагностики, как бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты. Тщательный бактериоскопический анализ в ряде случаев позволяет поставить предварительный микробиолотический диагноз и способствует правильной интерпретации результатов посева.
Б. Начальная антибактериальная терапия должна быть ориентирована на клинико-рентгенологические особенности течения заболевания и конкретную эпидемическую ситуацию.
В. Знание этиологической структуры современных пневмоний (в идеале — перечня пневмотропных возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пневмоний в данном географическом регионе и/или лечебном учреждении).
Г. Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей пневмоний (в частности, пневмококка) в конкретном лечебном учреждении.
ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ
Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний Анализ актуал ьной кпинико-рентгенологической картины легочного воспаления имеет определенную предсказательную ценность в плане вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной формой заболевания является крупозная пневмония, облигатно связанная с пневмококковой инфекцией. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с "ржавой" вязко й мокротой, убедительная стето-акустическая и рентгенологическая симптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторных иссл едований настолько характерны (см. табл. 1), что диагностика крупозной пневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное легочное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому (Streptococcuspneumoniae-инфекция!!!).
Опред еленным своеобразием отличаются в ряде случаев т.н. атипичные пне вмонии, этиологически связываемые с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инфекциями (см. табл. 2,3,4).
К сожалению, в подавляющем большинстве случаев не удается . основываясь на анализе актуальной клинико-рентгенологической картины заболевания, высказаться с определенностью о вероятной этиологии пневмонии. Так, многочисленные исследования, проведенные в последнее время в разных странах, свидетельствуют, что между пневмониями, обусловленным и Streptococcus spp., Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlarnydia pneumoniae et psittaci, аэробной грам-отрицательной микрофлорой не существует сколь-нибудь существенных клинических, рентгенологических и лабораторных различий.
Таблица 1.
Отличительные признаки крупозного легочного воспаления
| Клинические признаки | Рентгенологические признаки | Гематологические изменения | Лабораторные показатели |
| Острое начало, | Гомогенность | Выраженный | Гиперфибриногене- |
| озноб, рвота, боль в | инфильтрации доли | нейтрофильн ы и | мия (более 12 |
| грудной клетке при | или сегмента | лейкоцитоз | мкмоль в литре) |
| вдохе | Отчетливая плев- | Сдвиг лейкоци- | Олигурия, протеину- |
| Цикличность, стойко | тарной формулы: | рия, уробилинурия, | |
| высокая температура тела, критическое падение темпера- | Выпуклые границы пораженной доли | палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоци- | цилиндрурия Выделение пневмо- |
| туры | ты в перифери- | кокка из мокроты | |
| Отчетл ивость | ческой крови | ||
| аускультативных и | Токсигенная зер- | ||
| перкуторн ы х | нистость нейтро- | ||
| изменений в легких | филов | ||
| "Ржавая" ил и бурая, | Анзозинофилия | ||
| тягучая стекловид- | |||
| ная мокрота |
Таблица 2.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках легионеллезной инфекции
| Эпидемио логический анамнез — земляные работы; строительство; проживание вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах |
| Клинический д ебют болезни - острое начало, высокая лихорадка; одышка; сухой кашель; плевральные боли; цианоз; преходящая диарея; нарушение сознания; миалгии, артралгии |
| Данные физического обследования — относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плевры; длительно сохраняющаяся инспи-раторная крепитация |
| Рентген-морфологические признаки — слабо отграниченные закругленные инфильтраты; прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному поражению; длительное разрешение рентгенологических изменений ( до 3-х месяцев и более) после клинического выздоровления |
| Лабораторные исследования — относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ до 50-бОмм в час |
Таблица 4.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlamydia psittaci - инфекции
| Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания |
| Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадочного и инток сикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей |
| Данные физического обследования — относительная "скудность" стетоакустической картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия |
| Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры |
| Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ |
Таблица 4.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlamydia psittaci - инфекции
| Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания |
| Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадочного и инток сикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей |
| Данные физического обследования — относительная "скудность" стетоакустической картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия |
| Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры |
| Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ |
Бактериоскопия окрашенного по Грану мазка м окроты
Бактериоско пия мокро ты у больного с пневмонией имеет несомненное диагностическое значение. Прежде всего следует указать на принципиальную возмо жность дифференциации с помощью этого метода исследования грампопожительной и грамотрицательной микрофлоры уже в первые 1-2 часа после поступления ба льного в стационар. Бактериоскопия дает возможность определш-ься таюке в морфо логии ряда пневмотропных возбудителей (см. табл. 5).
Таблица 5.
| Микроскопическая картина | Возможный возбудитель |
| Грамположительные диплок окки | Пневмококк |
| Цепочки грамположительных кокков | Стрептококк |
| 1 розди грамположительных кокков | С тафилококк |
| Кле бсиапла, К ишечная палочка, Бронхамелла | 1 емофильная палочка |
| - Гр амотрицательная флора """" | Кле бсиапла, К ишечная палочка, Бронхамелла |
--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--