Реферат: Рациональная антибиотикотерапия пневмоний

С середины 80-х годов в клинической практике используется методDixon-Miller ( в модификации Л.Г. Сед иной) . Данный методический подход предполагает гомогенизацию

и разведение мокроты с определением количественных показателей микробной обсемененности. При этом об этиологической значимости того или иного возбудителя мо жно говорить лишь тогда, когда он содержится в концентрации 10°-10' микробных тел в 1 мл.

Сегодня, однако, следует признать, что традиционный протокол бактериол огическо го иоспедования мокро ты имеет ограниченную ценность, поско льку в 30% и бол ее не д ается вьще-лшъ культуру возбуд ителя. Данная ситуация о тчасти объясняется тем, что такие ныне распростра­ненные возб удители пневмоний как М. pneumoniae, С.pneumoniae, Legionella spp. не могут быть выделены из бронхиального секрета при испо льзовании стандартного набора пита тельных сред.

Иммунологические м етоды диагностики

К сожалению, не удовлетворяет требованиям актуальной этиологической диагностики пневмоний и серологическое типирование ряда пневмотропных инфекций (в частности, микоплазменной, легионеллезной, хламидиозной), поскольку несмотря на высокую специфичность и чувствительность данного диагностического подхода (обычно исполь­зуются иммуноферментный или иммунофлюоресцентный методы), положительный результат может быть получен в лучшем случае лишь к исходу 4-й недели от начала заболевания, когда удается продемонстрировать четырехкратное и бо лее нарастание титра специфических антител. В этой связи, иммунологическое исследование—ск орее эпиде­миологический, а не клинический уровень диагностики.

ЭТИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РУБРИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценности традиционных методов этиологической верификации пневмоний, все большую популярность приобретает классификация (рубрификация) легочных воспалений, учитывающая место и некоторые особенкос-и инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного, поскольку эти факторы в большой мере определяют наиболее вероятную этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией различают следующие виды пневмоний:

1. Распространенные (внебольничные) пневмонии

2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии

3. Аспирационные пневмонии

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит,

ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)

При этом важно отметить, что в рамках каждого из выделенных патогенетических вариантов пневмоний обсуждае тся вполне конкретный и, что немаловажно, достаточно ограниченный перечень возбудителей.

Среди распространенных (внебольничных) пневмоний целесообразно выделить две подрубрики — распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и распространенные пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких сопутствующих заболеваний как хроническая обструктивная болезнь л егких, сахарный диабет и др.

Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующем перечнем возбудителей:

• Streptococcus pneumoniae — 8,5-36,0%

•Haemophilus influenzae —10,0-12,0%

•Mycoplasma pneumoniae — 2,0-18,0%

• Chlamydia pneumoniae —6,0-11,0%

• Возбудитель не обнаружен — 30-50,0%

В противополо жность этому, у лиц старше 65 лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) распространенная пневмония имеет иную этиол огическую структуру. Наряду со Streptococcus pneunnoniae иHaemophilus influenzae особое место занимают аэробные грам-отрицательные микроорганизмы(Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp.) и Staphylococcus aureus; существенно реже развитие распространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с инфекциейMoraxella catarrtialis иLegionella spp.

Этио логи я госпи тальных (нозокомиальных) пневмоний* существенно от личается от этиологии распространенных пневмоний. Бол ьные, осл абленные основным забол еванием, явившимся причиной госптализации, операт ивными вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной микрофлорой, малопатогенной для дыхательной системы здоровых лиц.При этом доминирующими в этиологии больничных (нозокомиальных) пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы и Staphylococcus aureus (данные национального исследования по изучению нозокомиальных инфекций, США):

А. Грамположительные кокки:

• Staphylococcus aureus — 12,9% Б. Грамотрицательные микроорганизмы:

•Pseudomonas spp. —16,9%

• Klebsiella spp. — 11,6%

• Enterobacter spp. — 9,4%

• Escherichia coli — 6,4%

• Serratia spp. — 5,8%