Реферат: Различные методы диагноза болезни

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДИАГНОСТИКИ

РЕФЕРАТ

на тему:

"Различные методы диагноза болезни"

МИНСК, 2009

Есть иной путь дифференциального диагноза, когда отправной посылкой избирается не синдром, а болезнь. Некоторые врачи пользуются именно таким модусом мышления. Данный подход менее удобен, ибо при нем приходится попарно перебирать много сходных болезней. Тем не менее, принцип дифференциации остается прежним - наличие или отсутствие высокоспецифичных признаков у сравниваемых заболеваний. По нашему мнению, данный метод удобнее применять при переходе от диагноза болезни к диагнозу больного, когда нозологическая форма вообще-то ясна, но следует конкретизировать диагноз применительно к пациенту. Это и называется диагнозом больного.

В качестве примера возьмем артериальную гипертензию (АГ), при которой поставить диагноз очень просто. Для этого следует не менее двух раз вы явить у пациента АД свыше 140/90 мм рт. ст. при измерении по стандартной методике. Если АД составляет 160/100 мм рт. ст. и выше, необходимо начать обследование и лечение в течение месяца.

После установления факта гипертензии мысль идет примерно следующим образом. Из всех больных с выявленной АГ 90-95% относятся к лицам с первичной (эссенциальной) формой. Следовательно, у конкретного пациента вероятность какой-либо вторичной (симптоматической) гипертензии не превышает 10%. Тем не менее, существует врачебное правило, что первичная АГ должна рассматриваться как диагноз исключения, значит, такой диагноз достоверен после того, как вероятность вторичных гипертензии признана несостоятельной. Приказ № 225 МЗ РБ (сентябрь 2003 г) оговаривает необходимый минимум обследования "гипертоника". Обследование преследует двоякую цель: отграничение первичной АГ от вторичной и установление диагноза больного (не болезни). Под диагнозом больного у лиц с первичной АГ подразумевается установление степени гипертензии, уровня риска и возможных осложнений. Мы не будем касаться конкретизации диагноза у больных АГ, а сосредоточимся на дифференциальном диагнозе. Объем исследований, оговоренный в приказе, не позволяет надежно дифференцировать большинство вторичных гипертензии, но это не мешает терапевтам в случае сомнений проводить дифференциацию любой сложности.

Весь дифференциальный диагноз первичной и вторичной АГ занял бы очень много места, поэтому ограничимся указаниями на общие принципы и приведем несколько примеров. Для начала необходимо иметь (в уме или на бумаге) четкую классификацию вторичных гипертензии. Далее дифференциация происходит на основе знаний клинических особенностей всех (!) форм вторичных АГ. Основой, отправным пунктом различения эссенциальной АГ и какого-то конкретного заболевания, сопровождающегося гипертензией, служит высокоспецифичный признак. Порой этот признак будет общим для целой группы вторичных гипертензии. Хочется еще раз подчеркнуть то обстоятельство, что основой дифференциального диагноза является хорошее знание клиники тех болезней, которые мы собираемся дифференцировать. Это обусловлено тем, что в дифференциации приходится использовать не симптоматику вообще, а наиболее специфичные ("надежные") симптомы. Такие симптомы служат как бы скелетом, основой любого достоверного различения.

Методический подход дифференциального диагноза АГ не отличается от описанной ранее схемы. Вначале составляется разделительный силлогизм, где перечисляются все те болезни, которые подлежат дифференциации. Затем с помощью условно-категорического или категорического силлогизма второй фигуры происходит процесс различения по наиболее существенному признаку или синдрому.

Пример условно-категорического силлогизма

Если повышение АД обусловлено паренхиматозным поражением почек, почти обязательным признаком будут изменения в общем анализе мочи.

У данного больного общий анализ мочи без патологических отклонений.

Следовательно, гипертензия, обусловленная нефрогенным паренхиматозным процессом, имеет очень малую вероятность.

Пример категорического силлогизма

Паренхиматозные поражения почек сопровождаются изменениями анализов мочи.

У больного анализы мочи не имеют отклонений от нормы.

Следовательно, у больного можно исключать паренхиматозные поражения почек с высокой степенью вероятности.

В обоих случаях для дифференциации мы использовали не симптом, а симптомокомплекс в виде мочевого синдрома. Такой подход возможен потому, что теоретическое знание подсказывает: процессы в почечной паренхиме лишь в редких случаях протекают без изменений в анализе мочи.

Для дифференциации с вазоренальными вторичными гипертензиями следует выбрать косвенные, но наиболее существенные и специфические признаки. Такими признаками для этой группы будут асимметрия размеров и функции почек. Мысль в данном случае отталкивается от теоретического представления о том, что ишемия почки сосудистого характера неизбежно приводит к уменьшению размеров органа с его склерозированием и снижением функциональной способности. Разумеется, до этого уже выполнен анализ мочи в целях исключения паренхиматозных поражений почек. Размеры почек легко и достаточно надежно выявляются при ультразвуковом исследовании, раздельная функция почек определяется наиболее просто с помощью радиоизотопной ренографии.

Силлогизм будет иметь следующий вид.

Вазоренальные гипертензии сопровождаются асимметрией размеров и функции почек.

У больного А. данные явления не обнаружены.

Следовательно, у больного А. патологические процессы в почечных сосудах как причина АГ представляются очень маловероятными.

Следующий пример относится к различению первичной АГ и альдостеронизма как разновидности эндокринных гипертензии. Начинаем с выделения наиболее существенных признаков. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) помимо АГ сопровождается выраженной мышечной слабостью (люди не могут зайти в транспорт с высокой подножкой), гипокалиемией, гипернатриемией, полиурией, асимметрией размеров надпочечников, усиленной экскрецией альдостерона. В зависимости от обоснованности предположения можно опираться на разные диагностические подходы. Изберем наиболее простой и доступный вариант.

Синдром Конна характеризуется крайней мышечной слабостью, полиурией, гипокалиемией, гипернатриемией.

У нашего пациента с АГ данные симптомы отсутствуют.

Следовательно, гиперальдостеронизм как причина АГ очень маловероятен.

Как вы, вероятно, подметили, мы использовали излюбленный в медицине категорический силлогизм по второй фигуре.

Еще один пример дифференциации с феохромоцитомой. Для последнего заболевания наиболее доказательным косвенным признаком является увеличение содержания в моче катехоламинов и их дериватов.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--