Реферат: Различные методы диагноза болезни

Если у больного с АГ в моче значительно увеличено содержание катехоламинов и их производных, следует предполагать наличие гормонопродуцирующей опухоли, исходящей из хромафинной ткани.

Содержание катехоламинов у нашего больного увеличено в 6 раз.

Следовательно, существует высокая вероятность гормонопродуцирующей опухоли и необходимо вести ее топический поиск.

Дифференциальный диагноз является неотъемлемой частью диагностики. Искусственное разделение обоснования диагноза и дифференциального диагноза проводится только в учебных историях с обучающими целями. В реальной жизни после появления у врача рабочей гипотезы, т.е. предположительного диагноза, обязательно проводится дифференциальная диагностика, иначе диагноз не может считаться правомерным. В настоящем разделе мы посчитали необходимым выделить дифференциальный диагноз лишь для изложения логического процесса мышления в ходе дифференциации болезней.

Дифференциальный диагноз на основе неспецифических симптомов

Встречаются ситуации, когда сравниваемые болезни или состояния не имеют достаточно специфических признаков. Это означает, что у врача в такой ситуации нет данных, которые позволили бы надежно разграничивать болезни, и диагноз из достоверного превращается в вероятный. При отсутствии специфических признаков дифференциальный диагноз проводится по принципу дифференциально-диагностической таблицы, где учитывается совокупность многих симптомов. В этом варианте мы как бы возмещаем качество количеством. Не очень специфичные сами по себе симптомы в совокупности позволяют проводить дифференциацию с большей или меньшей вероятностью. Такое разграничение в гносеологическом отношении опирается уже не на формальную, а диалектическую логику - переход количества в качество.

Для примера можно взять достаточно частое в амбулаторной практике гипотоническое состояние. Для его диагностики у человека старше 25 лет достаточно несколько раз зафиксировать цифры АД ниже 105/65 мм рт. ст.д.алее, согласно классификации Н.С. Молчанова (1965), артериальная гипотензия делится на физиологическую и патологическую. Как и у лиц с АГ, мы не ставим целью обучение дифференциации гипотонических состояний в законченном виде, а приводим лишь методологические основы.

Физиологическая артериальная гипотензия на практике наиболее часто встречается в виде конституциональной (идиопатической) гипотонии. Автору не слишком импонирует термин "физиологическая гипотензия", ибо тем самым понятие нормального АД становится расплывчато-неопределенным. Однако в данном случае мы не обсуждаем проблему классификации гипотонических состояний, а решаем клинический вопрос дифференциации.

Итак, любой участковый терапевт многократно сталкивался со следующей задачей. У человека (чаще это молодая женщина) определяется гипотония. И эту гипотонию нужно классифицировать, отнести в какую-то рубрику. Чаще всего приходится дифференцировать конституциональную гипотонию, которую относят не к заболеваниям, а к своеобразным состояниям, и артериальную гипотензию в рамках нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Правда, по требованиям МКБ-10, НЦД следует называть нейроциркуляторной астенией, но суть проблемы от перемены названий не меняется. Грань между НЦД и конституциональной гипотонией не всегда определенна. Более того, по мнению автора, существуют некие переходные формы, которые разные врачи и исследователи трактуют всяк на свой лад. Последнюю фразу можно расценивать как "реплику в сторону", т.е. как личное мнение. Но проблема гипотонии существует и приходится разграничивать гипотонические состояния. Одно дело, если ставится диагноз НЦД, заметим, диагноз. И совсем другое отношение к человеку, если врач трактует гипотонию как состояние, а не болезнь. Так как не существует специфических признаков, позволяющих разграничить эти два процесса, приходится прибегать к дифференциальной таблице. Следует отметить, что нижеприведенная таблица не может считаться законченной (это не входило в задачу), а служит только примером разрешения подобных ситуаций.

Таблица

Признаки	НЦД	Конституциональная гипотония
Самочувствие	Нарушено	Изредка
Жалобы кардиального характера	Часты	Редки
Нарушения сердечного ритма	Возможны	Отсутствуют
Изменения ЭКГ	Возможны	Маловероятны
Сосудистые кризы	Возможны	Отсутствуют
Нарушения терморегуляции	Возможны	Маловероятны
Субъективные респираторные расстройства	Возможны	Отсутствуют
Астеноневротический синдром	Нередок	Маловероятен

Дифференциальный диагноз в любой форме проводится параллельно с диагностикой и служит ее составляющей компонентой. Само понятие диагностики, за исключением случаев, когда возможен прямой диагноз, включает в себя отграничение (отсеивание) сходных заболеваний. Искусственное выделение дифференциального диагноза в большинстве случаев представляется лишь методическим и обучающим приемом. Только иногда в сложных диагностических обстоятельствах дифференциация выходит на первое место и становится "гвоздем программы". Это происходит, когда болезнь по-настоящему сложна для распознавания и диагноз вызывает обоснованные сомнения после нескольких дней обследования. При подобных обстоятельствах дифференциальный диагноз действительно становится главным вопросом, который решают все, начиная от лечащего врача и заканчивая профессором-консультантом.

Вероятный диагноз

Строго говоря, познание болезни в медицине редко имеет безусловную истинность. Почти все диагнозы должны рассматриваться как диагностическая гипотеза с той или иной степенью достоверности. Хороший врач помнит это положение постоянно и готов к пересмотру диагноза, если появляются новые данные, не укладывающиеся в прокрустово ложе предыдущего распознавания болезни.

В настоящем разделе рассматриваются случаи, когда доктор изначально понимает, что поставленный диагноз только наиболее вероятен. Но условия работы и тяжесть болезни не требуют точной диагностики с высокой вероятностью. Для примера возьмем самую частую патологию человека. Это острое заболевание, которым взрослые люди болеют в среднем 1-2 раза в год, а дети - еще чаще. По сути это не болезнь, а группа заболеваний под общим родовым названием "острое респираторное заболевание" (ОРЗ). Казалось бы, что может быть проще подобного диагноза? Тем не менее, даже в диагностике ОРЗ можно совершать логические ошибки, отражающиеся на степени достоверности диагноза.

Вот два примера условно-категорических силлогизмов, относящихся к одному и тому же случаю ОРЗ.

1. Если у человека случилось ОРЗ, будет отмечаться острое начало, повышенная температура тела, катаральные явления, интоксикация и отсутствие физикальных признаков пневмонии.

У больного наличествует все вышеперечисленное. Следовательно, человек заболел ОРЗ.

Обратите внимание, что в большую посылку для большей убедительности введены элементы исключения пневмонии.

2. Острое начало, повышенная температура тела, катаральные явления, интоксикация при отсутствии физикальных признаков пневмонии характеризуют ОРЗ.

У пациента обнаружено перечисленное.

Следовательно, наиболее вероятным заболеванием следует считать ОРЗ.

Оформим оба вида силлогизмов в сокращенном виде:

Если S есть Р, то S₁ есть Р₁ ,.

S₁ есть P₁ .

Следовательно, суждение S есть Р вероятно.

Если S₁ есть Р₁ то S есть Р.

S₁ есть P₁ .

Следовательно, суждение S есть Р весьма вероятно. Какой из двух модусов является правильным с точки зрения логического мышления? Ответ однозначен - второй. При построении условно-категорических силлогизмов в любых случаях диагностики и дифференциального диагноза в качестве основания должны закладываться (перечисляться) симптомы, а болезнь (диагноз) выступает как следствие.

Тогда будет соблюдено правило, о котором уже говорилось ранее, а именно: из истинности основания вытекает истинность следствия. В первом варианте существует логическая неопределенность, которая выражается так: из истинности следствия не вытекает истинность основания. В диагностике нельзя из предполагаемого заболевания выводить наличие симптомов. Это подобно тому, как ставить телегу впереди лошади.

Кому-то может показаться, что это надуманные тонкости, мол, что в лоб, что по лбу. Это не вполне так. Разумеется, можно ездить на машине задом наперед, поездка состоится и в таком варианте. Но общепринятый способ езды все же обратный. Оба приведенных силлогизма с точки зрения логики являются только вероятными, ибо указанные симптомы не исчерпывают ОРЗ, а могут встречаться при иных заболеваниях (синуситы, мелкоочаговые и атипичные пневмонии и пр).

И все же второй силлогизм является логически правильным и в диагностике следует всегда мыслить от симптомов к болезни, а не наоборот. Это объясняется направленностью процесса познания. Если рассматривать симптомы как явления, а болезнь как сущность, то постижение сущности возможно лишь через явления. Безусловно, сущность проявляет себя через явления, но мы познаем сущность, изучая явления, анализируя и классифицируя их.