Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особен­но у первородящих, — явление довольно обыденное. Трещины и легкие надрывы в этой области обычно никаких симптомов не вызывают и ника­кого вмешательства врача не тpe6yют. Но при некоторых повреждениях, особенно в области уретры или клитора, необходимо вмешательство врача.

Во время беременности преддверие влагалища представляет настоящую кавернозную ткань, в результате чего даже поверхностные на вид разры­вы, особенно в области уретры и клитора, могут давать грозные кровотечения.

Причины разрывов в этой области неоднородны. Чаще причину их сле­дует искать в наложенных щипцах или в неумелой, нерациональной защи­те промежности. Иногда, впрочем, описываемые травматические повреж­дения могут происходить при совершенно нормальных родах без всякой видимой внешней причины.

Диагноз ставят на основании непосредственного осмотра наружных половых органов.

Терапия исключительно хирургическая. При разрывах в области кли­тора в уретру вводят металлический катетер и оставляют там на все время операции. Затем производят глубокое обкалывание тканей. Провизорно можно приостановить кровотечение наложением зажимов.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Не всегда, даже при умелой защите промежно­сти, удается избежать разрыва промежности. Эти разрывы являются, по крайней мере в не­которых случаях, серьезной травмой для женщины. Всякий разрыв про­межности должен быть зашит, причем так, чтобы были восстановлены нормальные анатомические отношения.

Разрыв 1 степени Обычно нарушается целость одной только задней спайки. Разрыв поверхностный, до мышечной ткани не до­ ходит.

Разрыв II степени Кроме кожи, рвутся фасции и мыш­цыi n. bulbo-cavernosus, m. transversus superficialis et profundus, словом рвется то анатомическое образование, которое известно под названием centrum tendineum perinei.

Сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei) помещается в центре акушерской промежности (посередине между задней спайкой и наружным отверстием прямой кишки). В этом пункте сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна.

Разрывы III степени . Кроме кожи, фасций и упомяну­тых выше трех мышц, надрывается или разрывается иm. sphincter ani externus, а также слизистая оболочка прямой кишки. Различают полный разрыв III степени, когда разрывается наружный сфинктер прямой кишки и стенка ее, и неполный, когда рвется только sphincter ani externus.

При осмотре разорванной промежности бросается в глаза то обстоятель­ ство, что разрыв, как правило, идет не по средней линии. Начинается он обычно во влагалище сбоку отcolumna rugarum, переходя затем на про­межность экстрамедиально.

Следует еще упомянуть о так называемом центральном разрыве про­межности. Для него характерно, то, что ни задняя спайка, ни m. sphincter ani не страдают, а рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным. Иной раз рвется ткань влагалища и глубжеле-жащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.

Причины разрывов промежности. Узкое вульварное кольцо под напором головки, вследствие волнообразного характера и периодично­сти схваток, расширяется постепенно и с известными промежутками. Толь­ко в силу такого способа растяжения промежность может растянуться до определенных размеров, не разрываясь. При известных условиях — недо­статочной эластичности промежности или быстрого растяжения — про­межность под напором головки истончается до крайних пределов и рвется. Причины могут быть троякого характера.

1. Предшествующие изменения в области промежно­сти и наружных половых органов. Изменения эти, способствую­щие разрыву, могут происходить или на почве инфантилизма, или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или наконец, при рубцовых сужениях после старых разрывов. Во всех этих случаях эластич­ность тканей значительно или полностью потеряна и, таким образом, п ре­дел растяжимости промежности также понижен.

2. Быстрое прохож дение головки через вульварпое кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо растяжение промежности происходит также очень быстро, что ве­дет к ее разрывам. Особенно неблагоприятны в этом отношении так назы­ваемые уличные роды.

Кроме того, к разрыву промежности ведут две акушерские операции: наложение щипц ов и извлечение плода за тазовый конец. И в том, и в дру­гом случае неблагоприятно действует слишком быстрое проведение голов­ки, особенно при извл ечении за тазовый конец, когда плоду угрожает ас-фвксия. При щипцах разрыву способствует еще увеличение размера головки вследствие наложенных щипцов. Большое значение при этом име­ет и то обстоятельство, что врачи, особенно начинающие, не всегда при операци ях во всех деталях подражают механизму родов (начинают) например, ротацию головки вок руг симфиза, не стянув ее до гипомо-хлиона).

3. Прохождение головки через вульварное кольцо большим размером. Наиболее благоприятным для прохождения че­рез Б ульварн ое кольцо размером является малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное коль­цо при затылочном предлежании. Но, помимо того, дл я предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при рота­ции вокруг точки : фиксац ии (гипомохлиона) прорезывал ась наименее объемистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при так называемом разгибательном типе (лобное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими разме­рами .

Само собой понятно, что большое значение имеет и величина плода. При крупном нлоде, конечно, скорее произойдет разрыв промежности, чем при рожден ии плода нормальных размеров.

Врач обязан после рождения плода развести половую щель и осмотреть промежность.

Restitutio ad integrum при разрыве промежности возможно только опе­ративным путем. О тех последствиях, которые влекут за собой разрывы промежности, сказано в учебниках по женским болезням.

ТЕРАПИЯ РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ

Всякий разрыв промежности, кроме мелких ссадин на слизистой оболоч­ке, должен быть зашит. Мы считаем, что зашивать разорванную промеж­ность надо тут же после родов или в крайнем сл учае на следующее утро, если роды произошл и ночью.

Приступать к нал ожению швов следует только после того, как родил ся послед. Не говоря уже о том, что свисающая пуповина и сочащаяся кровь мешают операции, нельзя заранее предсказать, каков будет посл едовый п ериод и не придется ли вводить всю руку в половые органы для ручного отделения плаценты. Если же вводить руку в половые органы тотчас после наложения швов, швы, конечно, пострадают. Ввиду этого к наложению швов следует приступать после рождения последа.

В последнее время выдвигают предположение при разрывах промежно­сти накладывать швы не тотчас после родов, а тол ько спустя 12 или даже 24 часа, когда исчезает отек тканей и когда они принимают более нормаль­ный вид. По мнению некоторых акушеров, результаты зашивания про­межности через 12—24 часа после родов будто бы значительно благопри­ятнее результатов зашивания непосредственно после родов. Мы, как правило, зашиваем промежность тотчас после родов. Такой модус, нам кажется, лучше соответствует принципу асептического ведени я родов: меньше шансов для попадания инфекции в разорванную рану.

Оперировать необходимо на операционном столе или рахмановской кровати. При операции рекомендуется наркоз, местная анестезия. При раз­рывах 1 и II степени необходим ассистент-врач. В качестве лигату рного материала лучше применять кетгут, особенно для наложения несъемных глубоких швов. Для поверхностных швов можно пользоваться стерильным шелком. Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозженные края и хорошенько разобраться в механизме разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания получились нормальные анатомические отношения. Лучше семь раз при­мерить и один раз зашить.

Зашивание разрывов 1 и II степени

На верхний угол раны, который обычно находится во влагалище, немно­го в стороне от средней линии, накладывают шов, захватывают его арте­риальным зажимом и передают помощнику. Затем ' кладут два зажима на края раны как раз в угл у, на место перехода разрыва слизистой оболочки влагалища на кожу промежности. С помощью этих двух зажимов хорошо ориентироваться в топографии разрыва (рис. 333). Растянув рану, можно убедиться, что снаружи она имеет форму ромба, в глубь ткани рана идет в форме клина. Осушив, насколько возможно, марлевым тупфером рану, накладываю т несколько глубоких швов из кетгута, которые не должны за­хватывать ни слизистой оболочки, ни кожи. Когда наложены глубокие швы, рана больше не зияет, разрыв представляется уже в виде двух ли­нейных ран, переходящих одна в другую: одна идет вдоль по длине влага­лища, другая — отcomissura posterior кзади в направлении к анальному отверстию. Теперь натягивают верхний угл овой шов во влагалище и сбли­жают оба зажима, лежащие на краях раны, затем края раны слизистой оболочки влагалища соединяю т узловыми швами, иДут сверху вниз кcomissura posterior Влагалищные ш вы, кроме последнего, л ежащего на уздечке, коротко обрезают. Захватывают артериальным за жимом необрезанный шов, лежащий на уздечке, и передают его помощни­ку. К этому времени должны быть сняты зажимы, фиксировавшие края раны. Затем накладывают шов на самый нижний угол промежностной ра­ны. Этот шов не обрезают. Растянув оба шва, верхний и нижний, накл ады­вают швы на кожную рану( вместо швов можно наложить скобки Мише­ля). Такой способ наложения швов позволяет и начинающему ориентиро­ваться в сложной на вид ситуации.

Зашивание разрыва III степени

Зашивание разрыва III степени — более ответственная операция, пред­ставляющая значительные трудности для начинающего врача. Первое ус­ловие успешного оперирования разрывов III степени — точная ориен­тировка в топографии разрыва. Необходимо уяснить размер разрыва с лизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, кроме того, ори­ентироваться в краях разорванного кишечного жома (sphincter ani) (рис. 337, 338).

Вся операция состоит из трех частей. Прежде всего н адо наложить ш вы на мышечно-подслизистый слой прямой кишки; затем должен быть восста­новлен сфинктер, и только после этого следует накладывать швы на про­межность, как это было описано. При зашивании мышечно-подслизистого слоя кишки швы накладывать через всю толщу (вместе со слизистой обо­лочкой кишки) не рекомендуется, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть в глубь раны.

Послеоперационный уход при разрывах промежности 1 и II степени очень прост. Область промежности не обмывают, а вс е время держат в сухом виде (стерильные закладки—плюмассо).

Уход после операции зашивания разрывов III степени несколько слож­н ее, так как у больной не должно быть стула до 6-г о дня после операции. Для этого в течение первых трех дней ей дают ежедневно 3 раза по 1 0 к а­пельt-rae opii simplecis. На 6-й день оперированная получает касторовое масло. Как только наступит позыв на низ, рекомендуется сделать глицери­новую . клизму. Некоторые не применяют оп ия, а назначают вазелиновое масло внутрь сейчас же после операции (по 1 чайной ложке 3 раза в день).

ПОРАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--