Реферат: Родовой травматизм
Нарушение целости маточной ткани, возникающее в родах, встречается в виде настоящих разрывов(ruptura utei) или в виде р аздавливания и размозжения тканей(usura uteri) с последующим некрозом, что обычно ведет к образованию фистул.
Наиболее частая локализация разрывов матки — нижний маточный сегмент (перешеек матки). Реже разрывы наблюдаются в области сводов. Разрывы в дне и теле матки обычно приходится наблюдать по рубцу после кесарева сечения или после перфорации при абортах.
При поперечных положениях плода может произойти отрыв матки от сводов, так называемый кольпопорексис (colpoporexis). Отрыв сводов обычно происходит около шейки матки (здесь наиболее тонкая стенка). По данным Е. Е. Матвеевой, отрыв матки от сводов наблю дается в 10,8% случаев разрыва матки.
Разме ры разрывов матки не всегда одинаковы. Различают два вида разрывов: полный и неполный.
Полный разрыв(ruptura uteri completa) : разрывается вся стенка матки вместе с покрывающей ее с ерозной обол очкой. Подобные разрывы обычно встречаются в тех местах, где серозный покров матки крепко спаян с подлежащей стенкой матки. По данным О. В. Макеевой, такие разрывы встречаются в 90% всех случаев этой патологии.
Неполный разрыв (ruptura uteri incompleta) встречается в 10% случаев (О. В. Макеева), травмирована одна лишь мышечная стенка матки без нарушения целости покрывающей ее брюшины. Такие разрывы обычно встречаются в тех местах, где брюшина рыхло прикреплена к стенке матки такой же рыхлой клетчаткой. Происходящее при . этом кровоизлияние (гематома) локализуется между серозной оболочкой и клетчаткой, приподнимая брюшину иногда на довольно б ольшом пространстве.
Частота разрывов матки . В конце XIX века разрывы встречались в 0,1% случаев (Н. 3. Иванов). За последнее время этот процент снижается, но все же не в такой степени, которая могла бы удовлетворить акушеров. То же отмечают и некоторые зарубежные авторы. В. В. Маля-винский (1933) сообщал, что разрывы матки составляют 0,05% к числу родов. О. В. Макеева (1945—1953) приводит более низкую цифру— 0 ,034%, Б. Л. В асин (1969) —0,02—0,03%, отмечая при этом, что за указ анные годы снижения процента разрывов матки не замечается.
Разрывы матки обычно встречаются во время родов. При беременности они бывают значительно реже (по Л. С. Персианинову, в 9,1% по отношению ко всем разрывам).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗРЫВОВ МАТКИ
Матка, как мы знаем, состоит из двух частей: верхней полой маточной мышцы и перешейка (в родах — нижний сегмент матки).
Полый маточный мускул в периоде раскрытия самостоятельно, а в периоде изгнания совместно с мышцами брюшной стенки является главным мотором родового акта. Нижний сегмент матки к концу периода раскрытия и во время периода изгнания представляет собой как бы продолжение влагалищной трубки: настолько он бывает расширен и истончен. Вместе с влагалищем этот сегмент образует так называемый проходной канал, или проходную трубку. Возможность наиболее полно осуществить свою функцию полая маточная мышца получает благодаря “сухо-. жильным” образованиям, которыми она прикреплена к тазу, как бы заякорена в малом тазу. Первое , центральное “сухожилие” полой мышцы — это нижний маточный сегмент с шейкой, продолжение его — верхний отдел влагалища и его своды. Другие “сухожилия” составляют шесть маточных связок с вкрапленными в них гладкими мышечными волокнами: спереди— обе круглые. связки, сзади — крестцово-маточные связки, а по бокам — широкие связки (собственноligamenta cardinalia). Своеобразное расположение этих “сухожил ий” — короткие и низко сидящие — сзади, длинные, слабые и высоко сидящие — спереди — поз вол яет п олой мышце не только сократиться, но и “становиться” на дыбы, т. е. переходить из состояния наклона вперед в вертикальное положение. Как и всякая другая мышца, полый маточный мускул, сокращаясь, делается короче и толще. Граница между сокращающейся мышцей матки и растянутым нижним сегментом представляется в виде выраженного вала или обрыва. Этот обрыв перехват или вал принято называть контра к ц ионным кольцом. Правильнее его называть пограничным кольцом.
Когда зев матки раскрыт на 2 см, пограничное кол ьцо при наружном обследовании обычно выражено неясно, но в дальнейшем периоде раскрытия начинает отчетливо выступать в виде борозды, поперечно расположенной над лоном; борозда (валик) является границей сокращающегося полого мускула и растягивающегося (также активно) нижнего маточного сегмента. П. В. Занченко указывал, что борозду можно определить уже в конце беременности (на 1—IV пальца выше лона).
Унтербергер предложил по высоте расположения пограничного кольца определять открытие зева матки. Каждому п однятию пограничного кольца на 1 см выше лона примерно соответствует, по Унтербергеру, такое же открытие маточного зева. При открытии зева на 4 см пограничное кольцо стоит выше лона на 2 поперечных пальца и т. д. При полном открытии пограничное кольцо стоит на 8 см выше лона.
Приемом Унтербергера можро пользоваться только при опорожненном мочевом пузыре, при отсутствии ожирения, отеков. Технически этот прием состоит в периодическом ощупывании матки поlinea alba между пупком и лоном. Пальпацию лучше начинать перед схваткой и продолжать на протяжен ии всего сокращения матки и во время паузы. Прием Унтербергера имеет только ориентировочное значение.
Чем сильнее сокращается полая мышца, тем больше натягивается кверху нижний маточный сегмент, тем выше кверху будет подниматься и граница—обрыв, т . е. пограничное кольцо. Чем выше над лобком и ближе к пуп ку будет подниматься кольцо, тем сильнее сокращается полая мышца, тем больше растягивается нижний маточный сегмент. Поднимаясь к пупку и выше, пограничное кольцо принимает вместо поперечного косое направл ение. Область нижнего сегмента напряжена (как доска) и чрезвычайно болезненна. В отличие от пограничного кольца (при нормаль ных родах) кольцо при таких условиях следует называть ретракционным (кольцо перерастяжения). Таким образом, ретракци онное кольц о— это пограничное кольцо, стоящее высоко, около пупка, и имеющее вместо поперечного косое направление.
Появление ретракционного кольца—сигнальный симпт ом угрожающего разрыва матки
Как и всякая другая ткань, прох одной канал (влагалище и нижний маточный сегмент) имеет конечный предел растяжимости. Есл и растяжение вследствие сильного сокращения полой мышцы перейдет определенную границу, проходная трубка должна в том или ином участке разорваться. Если у женщины узкий таз, то нижний сегмент ущемится между головкой и тазом; в силу сокращения полой мышцы нижний сегмент сильно растянется, произойдет разрыв. Если же, как это бывает при попереч ных запуще нных положениях, нижний сегмент не ущемляется, а растягивается влагалищн ая трубка, то при сильном сокращении полой мышцы рвется эта трубка.
Принято различать самопроизвольные разрывы— без всякого внешнего воздействия и насильственные разрывы.
Самопроизвольный разрыв(ruptura uteri spontanea) обычно бывает в тех случаях, когда матка встречается с непреодолимыми для нее препятствиями (узкий таз, водянка детской головки, неблагоприятные вставления и предлежания головки, как лицмановское вставлен ие, лобное предлежание, особенно с обращенной кзади переносицей, лицевое предле-жание с подбородком кзади, запущенное поперечное положение и пр.). Этот разрыв встречается чаще.
Насильственный разрыв(ruptura uteri violenta) происходит в результате оперативного вмешательства, когда врач, невзирая на сильное растяжение нижнего маточного сегмента, вводит руку в матку для выполнения той или другой операции (чаще — для поворота или наложен ия щипцов). Число таких разрывов заметно продолжает уменьшаться (повышение квалификации врачей и акушерок, уменьшение числа рискованных акушерских операций и пр.).
Механизм разрывов матки при родах был описан Бандлем (1 875). Причиной возникновения разрывов он считал чисто механически е препятствия для родоразрешения (типичный, “классический”, “бандлевский” разрыв).
Иначе объяснял происхождение разрывов матки в свое время Я. В. Вербов (1911). В настоящее время, не отрицая значения механического фактора в этиол огии и патогенезе разрывов матки, акушеры считают основной причиной разрыва не механические моменты, а те или иные патологические изменения маточной стенки. Здоровая полноценная мышечная ткань матки самостоятельно не должна рваться. Она рвется (“расползается”) в результате заболеваний или бывшего вмешательства (гипоплазия, воспалительные и дистрофические процессы, фиброматоз, рубцы после перфораций матки при аборте и пр.). Отсюда понятно, почему самопроизвольные разрывы матки чаще наблюдаются у многородящих. Особенно угрожает такой разрыв рожающим 5—6 раз прилегкой или умеренной степени сужения таза. У первородящих, даже пожилых, самопроизволь ные разрывы матки при родах встречаются редко. В свое время Н. 3. Иванов утверждал, что самопроизвольных разрывов у первородящих с узким тазом никогда не бывает. По данным Е. Е. Матвеевой (1 961), первобеременные с разрывом матки составлял и около 2%.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА
Всякий разрыв матки представляет собой катастрофу как для матери, так и для плода. Предупредить угрожающий разрыв матки— задача первостепенной важности, большая, чем лечение уже совершившегося разрыва. Ввиду этого чрезвычайно важно вовремя распознать у г рожа ю-щийразр ы вматк и.
При угрожающем разрыве больная возбуждена, беспрестанно жалуется на боль, которая не прекращается и в промежутках между схватками (судорожные схватки). Как только начинается схватка, рожелица с ужасом на лице хватается руками за живот, стараясь поддержать его. Характерно поддерживание руками нижней части живота. Бурные схватки становятся все более частыми, паузы между ними более короткими. Одновременно температура повышается, пульс ускоряется. Необходимо подчеркнуть, что судорожные схватки, как правило, будут слабыми схватками. Слабые, дискоординированные схваткиособенно объективно выявляются многоканальной гистерографией. Родовая деятельность длится долго, сильно и безрезультатно (Штеккель).
При осмотре живота надо обратить особое внимание на следующие симптомы. Матка поднимается очень высоко, до реберной дуги, заходя иногда и за последнюю. Она принимает форму песочных часов. Ретра кционное кольцо выступает через брюшные стенки в виде борозды, которая идет обычно в косом направлении вблизи или даже выше п упка. Чем выше стоит ретракционное кольцо, тем отчетливее выступает растяжение нижнего сегмента матки. Вначале видно, как одновременно со схватками кольцо то поднимается, то опускается. Наконец, оно останавливается на высшем пункте и больше не опускается. Это будет пункт максимального растяжения маточного сегмента. Разрыв может наступить немедленно. Одновременно удается заметить резко н апряженные, в виде тяжей, болезненные круглые маточные связки. Горизонтальная линия, соединяющая место отхождения обеих круглых связок, не должна заходить за горизонтальную линию, проведенную через пупок. Если первая стоит выше, то это будет свидетельствовать об угрожающем разрыве матки.
При пальпации книзу от пупка отмечается сильная болезненность, причем в промежутках между схватками отчетливо прощупываются части плода. На границе между нижним сегментом и телом матки ощущается в виде жгута ретракционное кольцо, а дно матки представляет собой как бы плотную опухоль, через которую совершенно нельзя прощупать части плода.
Сердцебиение плода или совсем не просл ушивается, или имеются признаки асфиксии.
Внутреннее исследование может также дать некоторые опорные пункты для распознавания, но во избежание разрыва должно п роводиться сугубо осторожно. Не разрешаются при внутреннем исследовании никакие смещения частей плода. Если предлежащая часть стоит плотно во входе в таз, обычно имеется сильно выраженная родовая опухоль. При поперечных положениях выпавшая ручка резко отечна и циано-тична. В случае ущемления шейки матки между предлежащей частью и тазовой костью прощупываются края маточного зева в виде утолщенныхопухолей. При поперечных положениях, когда не бывает ущемления ш ейки, края маточного зева уходят далеко вверх и даже совсем не определяются, зато напряжена и очень чувствител ьна влагалищная стенка.
Распознавание описанной типичной картин ы угрожающего разрыва матки не представляет больших затруднений. Об этом писал еще Шаута: “В настоящее время,— подчеркивал он в своем руководстве,— можно утверждать, что при тщательном наблюдении и правильной оценке вещей почти всегда можно избежать разрыва”. Много позже В. С. Груздев, как бы перекликаясь с Шаута, говорил, “Установить, что роженице в недалеком будущем грозит разрыв матки, не так уж трудно”. Несмотря на эти авторитетные высказывания, следует сделать оговорку, и прежде всего в том, что типичная симптоматика при угрожающем разрыве матки встречается далеко не так часто (12—15%). Чаще клиническая картина намечающегося разрыва протекает при стертых симптомах, разрыв подкрадывается “неожиданно”, “. коварно”