Реферат: Розробка інтегрального методу діагностики, прогнозування наслідків критичних станів, післяреанімаційного періоду та способів підвищення ефективності інтенсивної терапії
ОСНОВНА ЧАСТИНА РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі обласного реанімаційного центру, відділення нейрореанімації Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднення (ДОКТМО) м. Донецька та відділення анестезіології та інтенсивної терапії центральної міської лікарні м. Антрацита у період з 2002 по 2007 рік, де лікувалися хворі з гострою церебральною недостатністю, які перенесли критичні стани різної етіології та реанімацію.
Гостра церебральна недостатність була обумовлена странгуляційною асфіксією, отруєнням окисом вуглецю та тяжкою черепно-мозковою травмою.
Серед обстежених хворих було 48 жінок і 140 чоловіків віком від 16 до 74 років.
Таблиця 1. Кількість хворих по групам та результати лікування
| Критичні стани | Кількість хворих | Всього | |||
| Одужавщі | Померлі | ||||
| Абсол. | % | Абсол. | % | ||
| Странгуляційна асфіксія | 33 | 94,3 | 2 | 5,7 | 35 |
| Отруєння окисом вуглецю | 85 | 87,5 | 10 | 12,5 | 95 |
| Тяжка черепно-мозкова травма | 39 | 67,2 | 19 | 32,8 | 58 |
| Ітого | 157 | 87,2 | 31 | 12,8 | 188 |
Дизайн дослідження: проспективне когортне дослідження.
Всі хворі, в залежності від виду і кінця критичного стану, а також від виду лікувального закладу були розділені на 8 груп: 1 група – хворі, які одужали після перенесеної странгуляційної асфіксії в ДОКТМО (20), 2 група – хворі, які одужали після перенесеної странгуляційної асфіксії в ЦМЛ (13), 3 група – хворі, які одужали після перенесеної інтоксикації окисом вуглецю в ДОКТМО (28), 4 група – хворі, які одужали після перенесеної інтоксикації окисом вуглецю в ЦМЛ (57), 5 група – померлі хворі, що перенесли інтоксикацію окисом вуглецю в ДОКТМО (4), 6 група – померлі хворі, що перенесли інтоксикацію окисом вуглецю в ЦМЛ (6), 7 група – хворі, які одужали після перенесеної тяжкої черепно-мозкової травми в ДОКТМО (39), 8 група – померлі хворі, що перенесли тяжку черепно-мозкову травму в ДОКТМО (19).
Всім пацієнтам проводилося ретельне динамічне неврологічне обстеження, для визначення ступеню тяжкості церебральної недостатності нами було використано бальну оцінку за шкалою ком Глазго.
Для оцінки ступеню тяжкості церебральної недостатності та прогнозування виходу нами використано динамічне дослідження хворих, які перенесли критичні стани різної етіології, методом омегаметрії.
У хворих 1-ої, 3-ої та 5-ої груп для реєстрації омега-потенціалу з поверхні голови використовували одноканальний портативний підсилювач постійного струму, який виготовлено на ВО “Краснодарський ЗІП”. Застосовували рідинні дифузійні хлорсріблові електроди ЕВЛ-ІМЗ Гомельсікого заводу вимірювальних приладів. Реєстрацію омега-потенціалу проводили у лежачому положенні, для функціонального навантаження використовували гіпервентиляцію міхом (10 подихів). Хворим 2-ої, 4-ої, 6-ої, 7-ої та 8-ої груп також проводилися омегаметричні дослідження з поверхні голови, але для цього використовували апарат оцінки функціонального стану людини “Омега – 4”, який також виготовлено на ВО “Краснодарський ЗІП”.
Методика. Реєстрацію омега-потенціалу здійснювали у лежачому положенні, дискретно з інтервалом 10 сек. до стабілізації його значення або протягом 10 хвилин. На 10 хвилині дослідження проводили функціональне навантаження – гіпоксичну пробу (хворим, які знаходилися на ШВЛ – апарат відключався на 30 сек.), больову пробу або пробу Ашнера, в залежності від стану хворого. Згідно абревіатурі, що використовується додатковою програмою "Омега", кількістно враховувалися та аналізувалися наступні показники: VФ (мВ) – рівень омега-потенціала після виходу на плато (для омегаграм із стабілізацією), ФVD (мВ) – крапка, яка розділяє початковий омега-потенціал і омега-потенціал після навантаження (для омегаграм без стабілізації рівня омега-потенціала), ІН (мВ) – зміни рівня омега-потенціала після функціонального навантаження.
При дослідженні групи контролю, було визначено наявність двох типів омегаграм: 1 тип – омегаграма із стабілізацією рівня омега-потенціалу (під стабілізацією розуміємо гасіння його коливань у межах 2 мВ), 2 тип - омегаграма без стабілізації (омега-потенціал не стабілізується та не має тенденції до стабілізації протягом 10 хвилин). В групі контролю переважно спостерігався 1 тип фонової динаміки омега-потенціалу (96,9%) (Табл. 2).
Таблиця 2. Базисні показники омегаметрії в контрольній групі дослідження
| Показники омегаметрії (мВ) | Контрольна група (n=20) |
| VФ | -14,7±5,4 |
| ФVD | -6,7±2,3 |
| VФ+ФVD | -13,4±6,2 |
| ІН | 15±2,2 |
| Тип фонової динаміки | |
| Стабілізація | 96,9% |
| Дестабілізація | 3,1% |
Приймаючи до уваги незначний рівень різниці результатів між показниками VФ (-14,7±5,4 мВ) та ФVD (-13,4±6,2 мВ), що були отримані при дослідженні групи контролю, в подальшому ми не відзначали при аналізі тип омегаграми (Табл. 2).
Для ранньої діагностики набряку головного мозку та динамічного контролю за цим процесом було використано імпедансометрію головного мозку. Електропровідність мозку виміряли за допомогою реографу РГ4-02 з частотою генератора 10 кГц.
Наявність порушень і ступінь їх зміни у системі гемостазу визначали за результатами гемостазіограм: 1) показників прокоагулянтної ланки: активований час рекальцифікаціії (АЧР), протромбіновий індекс (ПТІ) за Квіком, толерантність плазми до гепаріну, активований частично тромбопластиновий час (АЧТЧ), тромбіновий час (ТЧ), кількість фібриногену за Рудбергом, концентрацію "блокованого фібриногену", 2) судинно-тромбоцитарної ланки: кількість тромбоцитів, агрегація та ступінь агрегації тромбоцитів, визначення часу кровотечі за Д’юком, 3) антикоагулянтної ланки: кількість гепаріну, активність антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ), 4) фібринолітичної ланки: кількість плазміну та плазміногену, фібриноліз ХІІа – залежний та індуцирований, сумарну фібринолітичну активність (СФА), неферментативну фібринолітичну активність (НФА), кількість антиплазмінів і антиплазмінову активність, кількість розчинних фібрин-мономірних комплексів (РФМК).
Для визначення величини показника ступеню виразності ДВЗ-синдрому були вибрані підрахунок кількості тромбоцитів, визначення величини протромбінового індексу, кількості фібриногену за Рудбергом і “блокованого фібриногену”, визначення рівню антитромбіну ІІІ і плазміногену. Ступінь виразності ДВЗ-синдрому розраховувався як середнє арифметичне алгебраїчної суми відхилень у% від контрольного рівню перелічених вище показників системи гемостазу [Черний В.И. Постгипоксическая энцефалопатия. 1997. С. 176].
Проведено мікроскопічне дослідження аутопсійного матеріалу, який взято у 7 хворих, що померли: у 1 із странгуляційною асфіксією, 3 із отруєнням окисом вуглецю та у 3 із тяжкою черепно-мозковою травмою. Час від смерті хворого до забору аутопсійного матеріалу склав 4-6 годин. Шматочки тканини головного мозку були взяті з різних відділов головного мозку та мозжечку із симетричних зон. Досліджувалися лобна, потилична, тім’яна, скронева долі та мозжечок. Шматочки тканини мозку фіксували в розчині IHC Zinc Fixative (PharMingen, USA), заливали в парафін і виготовляли серійні парафінові зрізи завтовшки 10±1 мкм. Препарати фарбували за стандартними методиками: гематоксиліном і еозіном, тіоніном за методом Ніссля, ставили ШІК-реакцію, імпрегніровали нітратом срібла за методом Більшовського та хлоридом золота за Кахалем. Також проведено кількісне морфологічне дослідження питомого об’єму нейронів різних шарів, глії, судин мікрогемоциркуляторного русла методом полів Глаголєва за допомогою окулярної вимірювальної сітки. При проведенні морфометричних досліджень керувалися загальними принципами, що викладені в керівництві Г.Г. Автанділова.
Лічильно-статистична обробка результатів вимірів виконано за допомогою стандартного пакету додаткових програм Excel на комп’ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. В залежності від виду розподілу початкових даних використані програми з пакету "Статистика" за допомогою критерію Шапіро-Уілка. У випадку нормального закону розподілу для множинних порівнянь використовувався однофакторний дисперсійний аналіз і метод Шеффе, для порівняннь з контрольною групою критерій Даннета. У разі розподілу, відмінного від нормального, використовувалися аналіз Крускала-Уолліса й критерій Данна для множинних порівнянь та порівняннь із контрольною групою. Для парних порівнянь застосовувався t-критерій Стьюдента без припущення про дисперсії і непараметричний критерій Вілкоксона. Розрахунки здійснювалися на персональному комп'ютері за допомогою програми MedStat.
Морфологічні дослідження були проведені в відділенні морфології ЦНДЛ Донецького національного медичного університету (зав.від. – проф. В.Г.Шлопов, проф. Волос Л.І.).
Результати власних досліджень. Вибір груп хворих для дослідження обумовлено тим, що їх об'єднує загальний патогенез гострої церебральної недостатності, що містить основні патогенетичні фактори в розвитку енцефалопатії: аноксія й гіпоксія, ішемія та гіпоперфузія, ендогенна й екзогенна токсемія, розлади метаболізму та ін.
Якщо розглядати основні патогенетичні фактори у виникнені кожного з досліджуємих критичних станів, то можно відокремити головну патогенетичну ланку в розвитку тієї чи іншої енцефалопатії.
Аналізуя обставини, при яких сталася странгуляційна асфіксія , можно зробити висновок про те, що в значній більшості спостережень відмічалося здавлення трахеї з розвитком гіпоксії, при цьому повної зупинки кровообігу у постраждалих не було, а мав місце не ефективний кровообіг. Таким чином, при збереженому артеріальному притоці крові (по вертебральним і частково сонним артеріям) різко порушувався венозний відтік. Внаслідок підвищення гідростатичного градієнту між гідростатичним тиском у судинах мозку та мозковою тканиною зростав ефективний фільтраційний тиск, швидко розвивався набряк мозку, підвищувався внутрішньочерепний тиск.
Основними патогенетичними факторами, що викликають енцефалопатію при отруєнні окисом вуглецю , є токсемія та гіпоксемія, які призводять до розвитку гемічної та цитотоксичної гіпоксії. Дисциркуляторні розлади розвиваються вторинно й призводять до циркуляторної гіпоксії. Важливим фактором є вторинна інтоксикація, що пов'язана з розвитком позиційного синдрому.
Патогенез ішемії головного мозку при ЧМТ складний й включає ланки, безпосереднє пов'язані з порушенням життєво важливих функцій, мозкового кровообігу, ліквородинаміки, нейрогуморальними зрушеннями, змінами метаболізму нервової тканини на фоні розвитку гіпоксії, ацидозу та набряку головного мозку. В основі патогенезу наслідків ЧМТ лежать посттравматичні та постгіпоксичні стани, що призводять до розвитку порушень метаболічних процесів у тканинах головного мозку і, насамперед, в корі великих півкуль, лімбіко-ретікулярному комплексі, патологія яких, поряд із вогнищевими порушеннями, визначає ядро клінічної картини травматичної енцефалопатії.
В проведеному нами дослідженні було розроблено та застосовано інтегративний оціночний комплекс стану пацієнтів із гострою церебральною недостатністю різного генезу. Даний комплекс містив в собі оцінку ступеню виразності ДВЗ-синдрому, зміни омега-потенціалу, оцінку загального стану пацієнтів за ШКГ і оцінку виразності набряку-набуханню головного мозку за даними імпедансометрії.
Оцінюючи отримані дані в динаміці перебігу післяреанімаційного періоду у пацієнтів ізстрангуляційною асфіксією, можливо виділити наступні діагностичні та прогностичні ознаки.
В І періоді дослідження (рис. 1) у пацієнтів із странгуляційною асфіксією відмічалося: зниження вихідного потенціалу омегаграми (VФ), що свідчило про недостатній рівень стану нейрорефлекторних і вегетативних механізмів регуляції дихальної та серцево-судинної систем, які забезпечують постачання кисню до тканин. Після функціонального навантаження відмічалася різка дезорганизація вегетативних механізмів, яка проявлялася значною знижкою показника (ІН) у відповідь на функціональне навантаження. При імпедансометрії діагностували набряк-набухання головного мозку з переважним набряком. При цьому, порушення реології корелювало зі ступенем ДВЗ-синдрому.
В ІІ періоді дослідження (див. рис. 1) пацієнти із странгуляційною асфіксією, що одужали, мали таку інтегративну оцінку, за якою ми лічили, що прогноз сприятливий: підвищувався до нормального рівня (або мав тенденцію до підвищення) рівень вихідного потенціалу омегаграми (VФ), вірогідно поліпшувалися показники відповіді омегаграми на функціональне навантаження (ІН), поліпшувалися показники імпедансометрії, що характеризували остаточні явища набряку головного мозку, клінічно це виявлялося підвищенням кількості балів за ШКГ.