Реферат: Синусит и целлюлит
У пациентов с неопределенным клиническим диагнозом и в случаях тяжелого синусита следует получить стандартные рентгенограммы, в том числе в переднезадней, латеральной и затылочно-подбородочной проекциях. Наибольшее диагностическое значение при нагноении в полости синуса имеет рентгенологическое определение уровня воздух—жидкость или обнаружение полного затемнения. Утолщение слизистой оболочки (более 4 мм) обычно указывает на инфекционный процесс, но может иметь место и при ОРЗ, особенно у детей первого года жизни. Нормальные данные рентгенологического исследования предполагают (но не доказывают) отсутствие поражения синуса.
В ряде исследований показана диагностическая информативность УЗИ при синуситах, однако недостаточное количество данных пока не позволяет рекомендовать этот метод для рутинного использования. Анатомические структуры параназальных синусов превосходно определяются при компьютерной томографии; однако ввиду дороговизны этого исследования КТ не может заменить обычной рентгенографии, за исключением случаев с предполагаемыми осложнениями.
Абсолютное подтверждение инфекционного поражения параназального синуса дает обнаружение патогенных микроорганизмов при окрашивании по Граму и при культуральных исследованиях аспирированных секретов. Аспирация из гайморовой пазухи не может рекомендоваться в качестве рутинного метода, но в отдельных случаях максиллярного синусита она может легко выполняться интраназально в амбулаторных условиях. Присутствие микроорганизмов в мазке, окрашенном по Граму, и определение при посеве не менее 104 колониеобразующих единиц указывают на бактериальную природу синусита. Показанием к аспирации является следующее: 1) жизнеугрожающие осложнения: 2) иммуносупрессивное состояние; 3) отсутствие эффекта от проводимой терапии; 4) необычно тяжелое течение заболевания.
Дифференциальный диагноз
Как уже отмечалось, синусит может вызывать локальную припухлость, боль в области лица и выделения из носа. Другие причинные факторы припухлости включают поверхностную инфекцию (целлюлит), травму, обморожение и аллергический отек. Боль в области лица может быть нейрогенной, одонтогенной или связанной с поражением челюстно-лицевого сустава.
Выделения из носа, особенно односторонние, должны вызвать подозрение на присутствие инородного тела в ноздрях.
Осложнения
Близость параназальных синусов к мозгу создает условия для возникновения жизнеугрожающих осложнений вследствие синусита; однако их частота в последнее время снизилась благодаря использованию антибиотиков. Из синусов инфекция может распространиться на окружающие структуры по диплоическим венам (вены в губчатом веществе костей основания черепа), не имеющим клапанов, или посредством эрозии через кость. Наиболее часто наблюдаемыми осложнениями являются периорбитальный и орбитальный целлюлит и абсцессы. Периорбитальная инфекция вызывает припухлость вокруг глаза, тогда как внутриорбитальное накопление гноя может быть распознано по смещению глазного яблока кпереди и ограничению его подвижности. Возможно также возникновение остеомиелита окружающих костных тканей. В лобной области это связывают с отечной опухолью Потта. Реже наблюдается интракраниальное распространение поражения; возникающие при этом осложнения могут включать эпидуральный и субдуральный абсцессы или абсцесс мозга, менингит и тромбоз кавернозного синуса. Менингит редко возникает вследствие синусита, чаще он наблюдается после бактериемии. Очаговые внутричерепные поражения могут выявляться при КТ.
Лечение
Первым шагом при выборе лечебной тактики является дифференциация бактериального синусита и воспаления придаточной пазухи носа, которое сопровождает вирусную инфекцию верхних дыхательных путей. В то время как последняя разрешается спонтанно или может быть лечена противовоспалительными средствами, синусит требует антибиотикотерапии. Умеренно выраженный подострый синусит хорошо поддается пероральной терапии, проводимой в течение 10—14 дней; как и при среднем отите, антимикробным препаратом первого выбора остается амоксициллин (40 мг/кг в день). Недостаточное улучшение при лечении амоксициллином предполагает инфицирование. Отсутствие эффекта от амоксициллина заставляет предполагать наличие патогена, часто резистентного к данному препарату, например B.catarrhalis или H.influenzae. В таком случае назначается второй курс лечения такими препаратами, как цефаклор, эритромицин/сульфизоксазол или амоксициллин-клавулановая кислота; у пациентов с сохраняющейся инфекцией после второго курса терапии необходима аспирация с последующим посевом культур для выбора специфического антимикробного лечения. Острый тяжелый синусит может привести к возникновению жизнеугрожающих осложнений и требует внутривенной антибиотикотерапии, направленной на S.pneumoniae, амоксициллинрезистентную H.influenzae и (реже) S.aureus. Эффективные при этом заболевании моносхемы (схемы лечения одним препаратом) представлены цефуроксимом (100 мг/кг в день) и цефтриаксоном (75 мг/кг в день); альтернативным вариантом является комбинация оксациллина (150 мг/кг в день) и хлорамфеникола (100 мг/кг в день). Отсутствие при тяжелом синусите быстрого терапевтического эффекта от антибиотиков и (или) возникновение осложнений диктуют необходимость консультации с хирургом относительно показаний к проведению дренирования.
2. Целлюлит
Определение
Целлюлит — это инфекционное поражение кожи и подкожных тканей. Инфекция распространяется ниже дермы, что отличает данное заболевание от импетиго, но не затрагивает мышцы (пиогенный миозит) или кости (остеомиелит). Возможно поражение любой области тела; однако с точки зрения наиболее вероятной бактериальной этиологии целесообразно следующее разделение: 1) поражение туловища и конечностей; 2) поражение лица (щечный и периорбитальнчй целлюлит).
Этиология
Микроорганизмы, играющие важную роль в инфицировании иммунокомпетентного хозяина в нормальных условиях, включают золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк (БГСГА) и гемофильную палочку инфлюэнцы. Среди трех основных патогенов на первом месте стоит золотистый стафилококк, а на последнем — гемофильная палочка инфлюэнцы. Однако при некоторых анатомических локализациях инфекции и в определенных клинических условиях эта последовательность может изменяться. Кроме того, у иммунодефицитного хозяина или при наличии ран особого типа целлюлит может быть вызван и необычными микроорганизмами.
Эпидемиология
Целлюлит — это часто возникающая инфекция, особенно в жаркую погоду. Частота заболевания точно не известна; однако, по данным исследования, проведенного в городской детской больнице, одно из каждых 500 посещений связано с этой инфекцией. Целлюлит может развиться у ребенка любого возраста, но заболевание, вызванное гемофильной палочкой инфлюэнцы (ГПИ), чаще всего наблюдается у детей в первые 3 года жизни.
Патофизиология
Целлюлит может возникнуть либо при прямой инокуляции патогенного микроорганизма в подкожные ткани, либо после эпизода бактериемии. При большинстве инфекций местная инвазия происходит после нарушения целостности кожных покровов. Патогенными микроорганизмами обычно являются S.aureus и S.pyogenes. H.influenzae, напротив, распространяется гематогенным путем.
Клинические признаки
У ребенка с целлюлитом наблюдается местная воспалительная реакция в очаге поражения — отек, покраснение, повышен температуры и болезненность. В анамнезе могут быть указан на повреждение кожи или нарушение той или иной функции, например на хромоту в связи с инфекцией в области нижней конечности. Повышение температуры тела нехарактерно, за исключением случаев инфекции, вызванной ГПИ.
В области целлюлита обычно обнаруживается выраженная эритема. Фиолетовый оттенок покраснения предполагает инфицирование гемофильной палочкой, однако это может отличаться и при других патогенах, включая пневмококк. Нередко видны проксимально распространяющиеся красные полосы по ходу дренирующих лимфатических сосудов; возможно увеличение регионарных лимфоузлов.
Диагностика
Диагноз целлюлита основывается на данных осмотра. Лабораторные исследования, включающие определение числа лейкоцитов, посев крови и посев аспирата осуществляются по ряду показаний: наличие иммунодефицита, лихорадки, тяжело протекающей местной инфекции, локализация поражения в области лица и неэффективность проводимой терапии.
Количество лейкоцитов в периферической крови остается нормальным в большинстве случаев инфицирования золотистым стафилококком или пиогенным стрептококком, которые вызывают местный процесс. Целлюлит же, вызванный ГПИ, обусловлен бактериемией и сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом. Так, по данным одного исследования, у 3 из 4 детей с целлюлитом, вызванным ГПИ, количество лейкоцитов в периферической крови превышало 15 000/мм3 ; однако этого не было обнаружено ни у одного и 19 детей с целлюлитом, вызванным золотистым стафилококком или пиогенным стрептококком. По данным одного обзора литературы в 1983 году, при исследованиях у 194 детей с ГПИ-целлюлитом лейкоцитоз превышал 15 000/мм3 в 84 % случаев (средний показатель — 20 850/мм3 ).
При инфицировании золотистым стафилококком и пиогенным стрептококком посев крови обычно дает отрицательные результаты. ГПИ-целлюлит, как правило, сопровождается бактериемией.
Аспират для культуральных исследований необходимо получить из центральной части очага поражения, так как на его периферии может находиться главным образом отечная жидкость, лишенная патогенных микроорганизмов. Аспирационная игла должна быть достаточно большого диаметра, что позволяет осуществить эвакуацию гнойного материала (№ 22 — для лица и № 19 — для туловища и конечностей). Иглу присоединяют к 5- или 10-миллилитровому шприцу с 1 мл стерильного небактериостатического солевого раствора и направляют в подкожную ткань на глубину примерно 0,5—1,0 см, где и производится аспирация. Если материал не удается получить, то в ткани вводится физиологический раствор и аспирация повторяется. Аспират используется для посева и окрашивания по Граму.
Дифференциальный диагноз
Целлюлит следует дифференцировать с другими причинными факторами эритемы и отека, включая травму и аллергическую реакцию. Аллергический отек бывает безболезненным и обычно лишь слегка эритематозным. Травматические повреждения легко диагностируются там, где имеются указания на травму и отсутствие лихорадки. Обморожение, особенно в области щек можно спутать с целлюлитом.