Реферат: Спеціалізована допомога та диспансерне спостереження хворих на рак сечового міхура

В подальшому, робота була спрямована на виявлення, несприятливих для прогнозу хірургічного лікування ознак, з наступною оцінкою їх інформативної значущості.

Реалізація цього етапу здійснювалась в декількох напрямках, які доповнювали один одного. Спочатку перелік ознак був складений на підставі здійсненого аналізу літератури. Відбір другого варіанту ознак відбувався за результатами ретроспективного аналізу 535 історій хвороби хворих на РСМ з вперше встановленим діагнозом, які лікувались у 2000-2005 роках в базових медичних закладах і діагноз був верифікований за даними морфологічних досліджень. Інформація про віддалені наслідки збиралась при вивченні карт диспансерного спостереження. Це була суцільна вибірка, яка формувалась за типологічною ознакою із загальної кількості госпіталізованих. При цьому враховувалась повнота необхідної інформації в медичних документах, що підлягали вивченню. Кінцевий склад ознак був сформований на підставі заключень експертів.

Для визначення мінімальної кількості експертів застосована така формула:

, де

m – задана величина середньої похибки при включенні експертів до вибірки,

B – кількість документів, які піддаються експертній оцінці.

При 5-ти відсотковій похибці середня кількість експертів згідно розрахунків склала 14 осіб.

На завершальному етапі була здійснена оцінка ефективності запропонованої розробки, за результатами якої підтверджена дієздатність концептуальної моделі. Дані були отримані на підставі двох напрямків вивчення. Перший - за ретроспективною вибіркою визначався відсоток похибки між розрахованим та реальним результатом. Другий – модель використовувалась на практиці при диспансерному спостережені хворих на РСМ після хірургічного лікування, тобто, на поточних випадках. Таких хворих було 100 осіб, що склало репрезентативну групу з огляду на загальну кількість зареєстрованих в області хворих у 2005р. (1105 осіб).

Обсяг вибіркової сукупності визначали за наступною формулою без повторного відбору:

, де

n – необхідна чисельність вибірки; t- критерії нормованого відхилення; W – очікуване значення відносної величини; N – чисельність генеральної сукупності; Д – гранична похибка репрезентативності.

З метою доведення медичної ефективності запропонованої моделі були обрані критерії, які увійшли в евристичну модель і оцінені за своєю значимістю, в балах. Бальна оцінка медичного ефекту (МЕ) розраховувалась за формулою:

МЕ = L де

Р₁ – величина параметру в нових умовах реабілітації; Р₂ – величина параметру до впровадження моделі реабілітації; m_, m₁ m₂ – помилки величин Р₁ та Р_2; L – експертна оцінка вагомості того чи іншого параметра.

Окремо зазначимо, що перевірці піддавалась й дієздатність методики прогнозування захворюваності. Для чого співставляли теоретично розраховані показники з тими, що були визначені за даними офіційної статистики.

Статистична обробка та математичний аналіз результатів дослідження здійснювався проведенням обчислення відносних та середніх величин, критеріїв їх достовірності. При цьому використовувались загальноприйняті у варіаційній статистиці формули (Ст’юдента, Х² ). При оцінці достовірності показників захворюваності застосовували формулу розподілу Пуассона.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Отримані дані, за передбаченою програмою, двома провідними напрямками дослідження, подаємо нижче послідовно. Враховуючи логічність переходу від загального до часткового спочатку представимо базову інформацію за аналізом епідеміологічного вивчення, що є основною для клініко-організаційних заходів, спрямованих на покращення медичної допомоги хворим на РСМ.

Встановлено, що в Україні вірогідно зросла і, за даними прогнозу, продовжуватиме зростати, захворюваність на РСМ як серед чоловічого, так і жіночого населення ( з 16, 1 ± 0,06 у 1995 р. до 18,9 ±0,07 у 2004 р. та з 2.6 ± 0,06 до 3,4 ±0,06 на 100 тис. відповідно р < 0,05). Інтенсивність ії збільшується з роками: за 2000 – 2004 рр. темп приросту – 9,3% проти 5,6% за 1995-1999 роки (конкретні показники захворюваності в цілому по країні: у 2004 р. – 10,6, проти – 8,9 у 1995 р на 100 тис. дорослого населення). За особливістю динаміки показників у регіонх та областях і за їх величинами виділяються: Південно-східний, Північно-східний та м. Севастопіль, за характером змін - Західний, де за 10 років темп зростання захворюваності найвищий – 32,8%.

Встановлено, що з роками відмічається й інтенсивніше зростання показника поширеності РСМ серед дорослого населення України, що пов’язано, певною мірою, з покращенням діагностики та лікування зазначеної категорії хворих (темп приросту за 2000-2004 рр. – 18,2% проти 15,2 % за 1995-1999 рр.). Такий характер змін притаманний усім регіонам, однак індекс накопичення найвищий в Західному, Південно-східному та Південному, де з 1995р. по 2004 р. показник зріс на 51,6%, 41,7% та 42,0% відповідно (по Україні на 41,0%).

Встановлена позитивна динаміка основних якісних показників спеціалізованої допомоги хворим на РСМ та простежені регіональні особливості їх змін. За 10 років по усім адміністративним територіям України (за винятком м. Севастополя) вірогідно зросла питома вага хворих на РСМ з вперше встановленим діагнозом в I-II стадіях і у 2004 р. по країні вона становила 81,1 ±0,6% проти 46,4 ± 1.1% у 1995 р., водночас зменшилась частка пацієнтів, виявлених в III – IV стадіях в цілому по країні (з 13,0 ± 1,4% до 7,1 ± 1,4% у 2004 р., Р < 0,05) та в Південно-східному, Південному і радіоактивно забрудненому регіонах. Вірогідно зменшилась кількість померлих до року і збільшилось число пацієнтів, що живуть 5 і більше років (по країні з 34,2 ± 1,2% до 26,2 ± 1,2% у 2004 р. та з 43,7 ± 0,5% до 48,6 ± 0,4% відповідно) при стабілізації показників смертності на рівні 5,5 -5,4 на 100 тис. населення.

Водночас слід відмітити низький рівень диспансеризації в Україні, про що свідчить питома вага виявлення хворих при профоглядах: впродовж усіх років спостереження величина його перебувала в межах 5,0 ± 0,3% у 1995 р. – 5,1 ± 0,3% у 2004 р. (р < 0,05). Не досконалою є й спеціалізована допомога за об’ємом та якістю, вірогідно меншою за цей час стала частка хворих на РСМ, які отримали спеціальне лікування (у 2004 р.- 66,0 ± 0,6%, що на 34,0% нижче, ніж у 1995 р.), а результати співставлення динаміки застосування окремих його видів свідчать про актуальність питання вибору адекватного із існуючих на підставі розробки чітких показань.

За вивченням якісних показників допомоги зазначеній категорії хворих були виявлені позитивні зміни та незадовільні результати, що дозволило визначитись в заходах, спрямованих на покращення реальної ситуації.

Далі подаємо результати, що отримані за іншим напрямком дослідження, основу якого склало вивчення 535 хворих на РСМ; серед яких чоловіків було в 4,2 рази більше за жінок (81,0 % та 19,0 % відповідно). Найбільш пацієнтів (38,6 %) було у віці 60-69 років. Повікова особливість за статтю полягала у вірогідній перевазі жінок в 70 і більш років ( 40,2 ± 4,8 % проти 30,0 ± 4,0 % серед чоловіків). Стадія Т₁ – Т₂ мала місце у 81,8 ± 1,8 % випадках, при цьому хворих з Т₂ стадією було вдвічі більше. У решти – була стадія Т₃ – Т₄ , а саме: 14,9 % та 4,0 % відповідно. При цьому, за стадіями різниці між чоловиками та жінками не простежено. Існує залежність між віком та стадією захворювання; найбільша питома вага хворих з Т₁ припадає на 40 – 49 років (33,3 ± 6,2 %) , з Т₂ та Т₃ на 60-69 ( 59,9 ± 3,4 %) , з Т₄ – на 70 та старіше (5,8 ± 1,7 %).

Супутні захворювання були у 70,6 % випадків – 378 хворих. З віком кількість їх на одного хворого зростає. Так, після 60 років два супутніх захворювання було у 29,9 %, три – у 35,9 %, чотири і більше – у 18,8 %. Частіше представлена була серцево-судинна патологія, проте поширеною була також легенева та урологічна. Із загальної кількості хворих 292 (54, ± 2,1 %) отримали тільки хірургічне лікування, 228 (42,6 ± 2,1 %) – комбіноване і 15 (2,8 ± 0,7 %) – комплексне (Р < 0,05).

Коментарі до комбінованого лікування виглядають наступним чином. У стадії захворювання Т₁ без вірогідної різниці частіше хворим виконувались ТУР + ВМХТ або ІТ (50,9±9,1%), при Т₂ – ТУР+ПТ,ІТ (40,5±4,3%) та резекція (гемірезекція) з/без УЦНС + ПТ, при Т₃ – достовірно переважала резекція (гемірезекція) з/без УЦНС + ПТ (58,9±7,8%),цистектомія + СПХТ (36,7-+5,3%) при Т₄ – слід виділити цистектомію + ПТ (33,3±15,7%). Серед загальної когорти резекція (гемірезекція) + ПТ переважала серед інших видів лікування.

При комплексному лікуванні особливостей у застосуванні того чи іншого методу не простежено. Виняток складають хворі на РСМ в стадії Т₂ де частіше здійснювались резекція (гемірезекція) + СХТ+ПТ (75,0±21,6% проти 25,0±21,6% при ТУР+СХТ+ПТ; р < 0,05).

Після процедури, що подана в матеріалах і методах, стало можливим скласти прогностичну таблицю, до якої увійшло 6 факторів, що об’єднували в собі 38 ознак (табл. 1).

Вони стосувались розміру, локалізації пухлини, глибини її інвазії, ступеня диференціації, метастазування, характеру хірургічного лікування, ускладнень та супутньої патології.

Технологія ії практичного застосування полягала у підсумовуванні балів ознак, що виявлені у хворого. При цьому наявність тієї чи іншої ознаки розцінюється як міра ризику несприятливого наслідку лікування, або як параметр, що обтяжує стан пацієнта. За міру ризику приймали кількісне значення (в балах) критерію. Перевірка залежності між сумою ознак ризику та результатами лікування здійснена на підставі матеріалів 535 історії хвороби та 100 поточних хворих на РСМ.