Реферат: Спеціалізована допомога та диспансерне спостереження хворих на рак сечового міхура
В подальшому на підставі математичного аналізу виділені ступені ризику за діапазонами суми балів. Виділено 3 діапазони, а саме: перший до 7 балів, другий – 7-12 балів, третій - 13 і більше балів. Тобто, було визначено три ступені ризику, кожен із яких перебував в певних межових значеннях величин сумарного критерію.
Кластеризація хворих на групи дає можливість диференційовано підходити до вибору комплексу лікувальних заходів з метою покращення його наслідків та при медичній реабілітації зазначеної категорії хворих під час активного динамічного спостереження.
Таблиця 1
Прогностична карта
| № | Дані | Рекомен- | Свої |
| п/п | довані бали | бали | |
| 1 | Tumor: | ||
| 1. Розмір < 3 см | 1 | ||
| > 3 см | 2 | ||
| 2. Локалізація будь яка крім шийки та Д Льєто | 1 | ||
| шийка та Д Льєто | 2 | ||
| 3. Глибина інвазії Cis - TA - T1 | 1 | ||
| T2A | 2 | ||
| T2B | 3 | ||
| T3A | 4 | ||
| T3B | 5 | ||
| T4A | 6 | ||
| T4B | 7 | ||
| 2 | Ступінь диференціації G1 | 1 | |
| G2 | 2 | ||
| G3 | 5 | ||
| G4 | 6 | ||
| 3 | Метастазування Nodus N0 | 0 | |
| N1 | 5 | ||
| N2 | 6 | ||
| N3 | 7 | ||
| MtS M0 | 0 | ||
| M1 | 7 | ||
| 4 | Радикальність хірургічного лікування: | ||
| - радикальне | 0 | ||
| - умовно радикальне | 3 | ||
| - нерадикальне | 5 | ||
| 5 | Ускладнення немає | 0 | |
| 1 Уретерогідронефроз: 1 стор. | 1 | ||
| 2 стор. | 2 | ||
| 2 Хронічна ниркова недостатність немає | 0 | ||
| латентна | 1 | ||
| інтермітуюча | 2 | ||
| термінальна | 3 | ||
| 6 | Супутня патологія НК-0-1 | 0 | |
| 1 Кардіальна НК-2А | 1 | ||
| НК-2Б | 2 | ||
| НК-3 | 3 | ||
| 2 Легенева ДН-0-1 | 0 | ||
| ДН-2 | 1 | ||
| ДН-3 | 2 | ||
| Сума балів |
Запропонований метод прогнозування результатів хірургічного лікування хворих на РСМ став підґрунтям до створення концептуальної моделі післяопераційної тактики, яка забезпечує індивідуалізований і, водночас уніфікований підхід, до вибору ад’ювантної терапії, строків та обсягу спеціальних досліджень під час диспансеризації з метою профілактики рецидивів і прогресування захворювання. Схема моделі на рис. 1.
|
Рак сечового міхура| Хірургічне лікування |
Визначення ступеню ризику результатів за
|
прогностичною картою та таблицею
Низький ступінь ризику
|  | Середній ступінь
7-12 балів |  | Високий
13 і більше |
до 7 балів
ризику
ступінь
ризику
ІТ |
| в/м ХТ | СПХТ | ТГТ |
При кожному спостереженні
| ||||||
  ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ | ||||||
  СПЕЦІАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ | ||||||
Кожні 3міс.(1 – й рік), потім кожні 6 міс. Цитологічні дослідження сечі (змив. з СМ) цитоскопія кожні 6 міс. | Впродовж 1-ого року: цистоскопія з біопсією СМ кожні 3 міс., потім цистоскопія кожні 6 міс. | Впродовж першого року: цистоскопія кожен місяць цистоскопія з біопсією СМ кожні 3 міс., потім цистоскопія кожні 6 міс. | ||||
(за сумарним коефіцієнтом | ||||||
загальні клініко-лабораторні, УЗДослідження
Визначення медичної ефективності
)ІТ – імунотерапія; ХТ – хіміотерапія; СПХТ – системна полі хіміотерапія; ТГТ – телегаматерапія; СМ – сечовий міхур.
Хворі 1-ї групи ризику не потребують подальшого лікування в зв’язку з низькою ймовірністю рецидивування і прогресії. При пухлинах з високим ризиком рекомендовані 4-8 тижневі курси інстиляцій хіміопрепаратів в сечовий міхур. Немає переконливих доказів ефективності проведення підтримуючої внутрішньоміхурової хіміотерапії більше 6 місяців і повторних курсів інстиляцій хіміопрепаратів. В основному, внутрішньоміхурова хіміотерапія використовується з метою зниження рецидивування в післяопераційному періоді. Немає одностайної думки про доцільність проведення курсу хіміотерапії у пацієнтів з проміжним ризиком.
Імунотерапія внутрішньоміхуровими інстиляціями вакцини БЦЖ (6 щотиждневих інстиляцій для індукування імунологічної реакції і 3 підтримуючих циклів) є високоефективним методом запобігання рецидивування і, за деякими даними, прогресії пухлини. Однак, через небезпеку ускладнень, вакцина БЦЖ не рекомендована хворим групи низького ризику. Є переваги проведення підтримуючої терапії вакциною БЦЖ у хворих з часто рецидивуючим раком сечового міхура, які відносяться до групи високого ризику. Досвід показує, що БЦЖ можна успішно застосовувати у хворих, яким внутрішньоміхурове лікування хіміопрепаратами не дало позитивного ефекту, і навпаки.
Застосування інстиляцій хіміопрепаратами і вакциною БЦЖ в підгрупі хворих з пухлинами сечового міхура T1 G3 показало, що в 50% випадків можна уникнути радикальної цистектомії. Прогностично сприятливими факторами успіху консервативної тактики у цих пацієнтів є капілярний зовнішній вигляд пухлини і відсутність супутньої карциноми insitu.
Окремо варто наголосити на необхідності щомісячного спостереження хворих з високим ступенем ризику (при сумарному коефіцієнті 13 балів і більше), при якому необхідно здійснювати цистоскопію. До такого висновку прийшли на підставі вивчення частоти та строків розвитку рецидивів у зазначеної категорії хворих.
З метою доведення медичної ефективності запропонована модель, до якої увійшли критерії, значимість яких визначена експертами.
Сума балів за усіма параметрами є коефіцієнтом медичного ефекту (КМЕ). Для його розрахунку використовувались усі випадки, що стали основою розробки моделі реабілітації (535 хворих), а також 100 поточних спостережень, що використовувались в якості порівняння. Дані сумарної оцінки медичної ефективності подані в таблиці 2.
Таблиця 2
| Показники ефективності моделі | |||||||||
| медичної реабілітації | |||||||||
| № | До впровадження | Після | |||||||
| п/п | Показники | впровадження | Р | МЕ | |||||
| абс. | % | m | абс. | % | m | (в балах) | |||
| 1. | Число | ||||||||
| післяопераційних | 107 | 20 | 3,8 | 15 | 15 | 3,6 | > 0,05 | 7 х 0,98 =6,9 | |
| ускладнень | |||||||||
| 2. | Вибір оптимального | ||||||||
| післяопераційного | 27 | 5 | 4,2 | 100 | 100 | 1 | < 0,05 | 9 х 4,7 =42,3 | |
| лікування | |||||||||
| 3. | Число | ||||||||
| рецидивів | 273 | 51 | 3,2 | 39 | 39 | 7,8 | < 0,05 | 10 х 1,45=14,3 | |
| 4. | Регоспіталізація | ||||||||
| в перший рік | 58 | 10,8 | 4 | 7 | 7 | 2,6 | > 0,05 | 8 х 0,8=6,3 | |
| 5. | Повторні операції | 139 | 25,9 | 3,7 | 19 | 19 | 4 | > 0,05 | 9 х 1,29=11,7 |
| 6. | Летальність | 128 | 23,9 | 3,7 | 18 | 18 | 4,8 | > 0,05 | 10 х 0,47=4,7 |
| 7. | Лікувально-профілактичні заходи щодо супутньої патології | 252 | 47,1 | 3,1 | 87 | 87 | 1,1 | < 0,05 | 4 х 3,4=13,6 |
|
МЕ = сумарна ефективність |
99,8 | ||||||||
бал
З наведених в табл. 2 даних видно, що всі показники відібраних параметрів після використання запропонованої моделі післяопераційної медичної реабілітації стали кращими, проте не всі достовірно відрізняються від тих, що були до впровадження. Так, вірогідно знизилась частота рецидивів в захворюваннях (з 51,0 ± 3,2% до 39,0 ± 7,8%) і вибір оптимального післяопераційного лікування, від якого безперечно вона залежить. Слід підкреслити, що такий підхід до оцінки ефективності, коли однією величиною можна ії охарактеризувати, має перспективу використання. Адже це виглядає зручним інструментом при проведенні порівняльного аналізу діяльності як окремих фахівців, так й моніторингу за станом диспансеризації та оцінки окремих лікувально-профілактичних закладів.
Таким чином, за результатами проведеного дослідження дано обґрунтування диференційованого вибору виду лікування в післяопераційному періоді, а також строків і обсягу диспансерних спостережень в залежності від прогнозу перебігу захворювання.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у покращенні результатів спеціалізованої допомоги хворим на рак сечового міхура за допомогою науково обґрунтованої концептуальної моделі післяопераційної медичної реабілітації цій категорії пацієнтів, основу якої складає диференційований індивідуалізований підхід відповідно до визначених рівнів ризику, перебігу захворювання, що забезпечує зменшення частоти рецидування, повторних хірургічних втручань, а також показників летальності.
1. Визначена інформативність негативного впливу на результати хірургічного лікування хворих на РСМ стадії захворювання, глибини інвазії пухлини, її розміру та локалізації, поширення онкологічного процесу, радикальності і характеру оперативного втручання, а також наявності ускладнень та супутньої патології.
2. Запропонована методика прогнозу післяопераційного перебігу післяопераційного періоду у хворих на рак сечового міхура, суть якої полягає у визначенні наявності інформативних ознак, що негативно позначаються на результатах хірургічного лікування.
3. Визначені три ступені ризику наслідків хірургічного лікування хворих на рак сечового міхура – низький (до 7 балів), середній (7 – 12 балів) та високій (більш 12 балів) які забезпечують диференційований підхід до вибору тактики медичної реабілітації.
4. Запропонована концептуальна модель медичної реабілітації хворих на РСМ після хірургічного втручання, яка дозволила знизити кількість рецидивів захворювань з 51,0 ± 3,2% до 39,0 ± 7,8 %; р < 0,05.
5. Виявлено, що в Україні вірогідно зросла і, за даними прогнозу, зростатиме захворюваність чоловічого і жіночого населення на РСМ (з 16, 1 ± 0,06 у 1995 р. до 18,9 ±0,07 у 2004 р. та з 2.6 ± 0,06 до 3,4 ±0,06 на 100 тис. відповідно р < 0,05), при цьому на фоні більших величин показника серед чоловіків темп приросту інтенсивніший серед жінок (30,8 % проти 17,4 % у чоловіків); збільшення рівня захворюваності серед регіонів і областей, що входять до їх складу, відбувається з різною інтенсивністю (темп приросту за 10 років коливається від 2 % у Північно-східному до 27,2 % у Південно-східному регіоні; в цілому по Україні – 19, 1 %).
6. Встановлено, що з роками відмічається інтенсивніше зростання показника поширеності РСМ серед дорослого населення України, що пов’язано з покращенням діагностики та лікування хворих (темп приросту за 2000-2004 рр. – 18,2% проти 15