Реферат: Стенокардия напряжения II функциональный класс. Артериальная гипертензия, II стадия 3 степень, группа очень высокого риска

- Исследование опорно-двигательного аппарата:

Деформации и дефигурации суставов не выявлено, кожа над суставами не изменена. Окружность правого локтевого сустава – 25 см. Окружность левого локтевого сустава 25 см. Окружность правого лучезапястного сустава – 16 см. Окружность левого лучезапястного сустава – 16 см. Окружность правого коленного сустава – 35 см. Окружность левого коленного сустава – 35 см. Окружность правого голеностопного сустава – 24 см. Окружность левого голеностопного сустава – 24 см. Нормальная степень развития мышечной системы. Искривления костей не выявляются. Температура, над поверхностью суставов, кожи не изменена. Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях не изменен. Симптом – подбородок-грудина – отрицательный (0 см). Симптом Томайера – отрицательный (0 см). Симптом Форестье – отрицательный. Симптом Отта – отрицательный. Симптом Шобера – отрицательный. Симптом – проба «фабере» – отрицательная. При пальпации наличие суставных шумов не обнаружено. При глубокой пальпации наличие выпота в полости сустава и утолщение синовиальной оболочки не выявляется. Отсутствие «суставных мышей». Симптом «флюктуации» – отрицательный. Симптом Кушелевского – отрицательный. Болезненность при пальпации не выявляется. «Статическая сила» – больная сопротивляется усилиям врача согнуть и разогнуть его конечности. «Динамическая сила» – больная может преодолеть сопротивления и совершить движения. Мышечный тонус нормально развит. При перкуссии костей болезненности не выявляется.

- Исследования органов дыхания:

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки нормостеническая, грудная клетка симметрична, равномерная экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании, смешанный тип дыхания, 20 дыхательных движений в минуту, экскурсия грудной клетки 5 см. Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры не выявляется. При сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек	4 см	4 см
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

Нижние границы легких: опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	5‑е межреберье	-
Среднеключичная	6‑е межреберье	-
Переднеаксиллярная	7‑е межреберье	7‑е межреберье
Среднеаксилярная	8‑е межреберье	8‑е межреберье
Заднеаксилярная	9‑е межреберье	9‑е межреберье
Лопаточная	10‑е межреберье	10‑е межреберье
Паравертебральная	Остистый отросток 11‑го грудного позвонка	Остистый отросток 11‑го грудного позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичная	5 см	-
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	6 см

При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Выслушиваются побочные дыхательные шумы: двухсторонние влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.

- Исследования органов кровообращения:

Деформации и дефигурации в области сердца не выявляется, видимой пульсации в области сердца и во внесердечной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой (площадью около 2 см²), умеренной силы и высоты. Систолического и диастолического дрожания не выявлено (симптом «кошачьего мурлыканья»). Пульс синхронный на обеих руках, частота пульса – 96, ударов в минуту, пульс напряженный, полный, равномерный и регулярный.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца: правой, левой, верхней

Граница	Относительная	Абсолютная
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4‑ом межреберье	По левому краю грудины в 4‑ом межреберье
Левая	1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5‑ом межреберье	0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5‑ом межреберье
Верхняя	В 3‑ем межреберье по левой парастернальной линии	В 4‑ом межреберье по левой парастернальной линии

Длинник (по Курлову) = 16 см.

Поперечник (Курлову) = 14 см.

Перкуссия сосудистого пучка во II межреберье = 6 см. Конфигурация аортальная.

Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено, выслушивается акцент II тона на аорте, тоны приглушены, ритм правильный. Количество тонов – 2, дополнительных тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается систолический шум на верхушке и во II межреберье справа, низкого тембра, слабый дующий, убывающий. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения, сосудистые шумы не выслушиваются.

АД на обеих руках: на правой руке 160/96 мм рт. ст., на левой руке 150–90 мм рт. ст.

Основные ЭКГ признаки:

- Нарушение сердечного ритма – синусовая тахикардия (ритм синусовый, правильный; ЧСС – 96 уд/мин).

– Гипертрофия левого желудочка – тенденция к отклонению ЭОС влево.

RI > RII > RIII; RV5, V6, > RV4; увеличение амплитуды зубца S в правых грудных отведениях.

- Исследование органов брюшной полости.

Круглая форма живота. Живот симметричный. Окружность живота – 115 см. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Отсутствие видимых перистальтических и антиперистальтических движений. Отсутствия венозных анастомозов подкожных. Пальпация живота безболезненна. Напряжения брюшной стенки выявляется, локальное в эпигастральной области при глубокой пальпации, наличие грыжевых отверстий не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный, при пальпации опухолевые образования не обнаруживаются. Глубокая пальпация живота: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, подвижного цилиндра диаметром 2,5 см., безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного, ровного, подвижного цилиндра диаметром 3 см, безболезненно. Нижняя граница желудка определяется методом пальпации, аускультоперкуссии и аускультоафрикации на 4 см выше пупка. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочные кишки не пальпируются. При пальпации нижний край правой печени – закруглен, гладкий, эластичный, безболезненный, пальпируется по краю правой реберной дуги. Желчный пузырь и селезенка не пальпируется. Симптом Курвуазье – отрицательный. Симптом Образцова-Мерфи – отрицательный. Френикус феномен – отрицательный. При перкуссии живота над брюшной полостью выслушивается темпанический перкуторный звук. Симптом Менделя – положительный. Симптом флюктуации – отрицательный. Размер печени по Курлову 9*8*7 см; размер селезенки по Курлову – 6*4 см. Симптом Ортнера – отрицательный. Симптом Василенко – отрицательный. Симптом Захарьина – отрицательный. При аускультации живота выслушивается умеренный шум перистальтики. Шум трения брюшиы и сосудистые шумы не выслушиваются.

- Исследования органов мочевыделения.

При осмотре изменений в поясничной и надлобковой области не обнаружено. Почки в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания поясничной области – отрицательный. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Притупленный при перкуссии надлобковой области не определяется.

Предварительный диагноз и его обоснование

Выделены основные синдромы:

– Синдром артериальной гипертензии – на основании жалоб на головные боли давящего характера, головокружение, шум в голове и ушах, мелькание «мушек» перед глазами. Данные объективного исследования – смещение верхушечного толчка влево, разлитой верхушечный толчок, смещение влево левой границы относительной тупости сердца, акцент II тона на аорте, аортальная конфигурация сердца, АД – на правой руке160/90 мм рт. ст., на левой руке 150/90 мм рт. ст.

– Синдром коронарной недостаточности – на основании жалоб на боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и лопатку, приступообразные, длятся в течении 5–10 минут, снимаются нитроглицерином через 1–2 минуты.

– Синдром сердечнососудистой недостаточности – на основании жалоб на отдышку смешанного характера, появляющуюся при физическом и эмоциональном напряжении. Данные объективного исследования – тахикардия (96), тоны сердца приглушены влажные мелкопузырчатые двухсторонние хрипы в нижних отделах легких.

– Синдром поражения миокарда – гипертрофия левого желудочка – на основании жалоб на боли в области сердца, давящего характера, сердцебиение, одышку, слабость, потливость, снижение физической активности. Данные объективного исследования – акцент II тона на аорте, разлитой верхушечный толчок, смещение границ сердца влево, тахикардия (96).

– Болевой абдоминальный синдром – на основании жалоб на боли в эпигастриальной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, переедания, ноющего характера, тупые, снимаются приемом омепразола.