Реферат: Стенокардия напряжения II функциональный класс. Артериальная гипертензия, II стадия 3 степень, группа очень высокого риска

Из анамнеза:

Данная курируемая больная считает себя заболевшей с 1992 года, когда появились первые выраженные признаки заболевания: головная боль, головокружение возникающие после тяжелой физической нагрузке и проходящие в покое. Т.к. заболевание имеет длительный характер течения и из анализа выявлены факторы риска (отягощенная наследственность, женский пол, стрессовые ситуации), а со слов больного, максимальное значение повышения АД до 200/110 мм. рт. ст., Þ можно выделить III степень артериальной гипертензии. При осмотре и сборе анализа не выявлено патологий, которые могли бы вызвать вторичную АГ, то у больной первичная артериальная гипертензия. Т.к. АД повышалось более чем 160/95 мм рт. ст. в сочетании с изменениями органов – мишеней (гипертрофия левого желудочка), обусловленное АГ, но без нарушения их функции, можно предположить, что у больного II стадия развития АГ. Также у больного имеются ассоциированные заболевания (стабильная стенокардия напряжения, ХСН) Þ группа очень высокого риска.

Через 7 лет после начавшейся артериальной гипертензии появились первые признаки боли в области сердца. Таким образом можно сделать вывод, что на фоне артериальной гипертензии у больной развилась коронарная недостаточность (выделен синдром коронарной недостаточности). На основании синдрома коронарной недостаточности выделена ИБС, стенокардия по течению стабильная, боли одинаковой интенсивности, при одинаковой физической нагрузке напряжения. Т.к. боли возникают при подъеме более 1 лестничного пролета по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях, выделен II функциональный класс.

Около 5 лет назад у больной появились первые признаки недостаточности кровообращения: одышка, тахикардия (96), Þ можно выделить ХСН – II А, т. к. отличается недостаточность одного левого сердца (застой в малом круге кровообращения) II функциональный класс, т. к. признаки недостаточности возникают при привычной физической активности (незначительное ограничение физической активности).

Из анамнеза также выявлено, что у больной уже более 10 лет имеются жалобы на боли в эпигастриальной области, изжогу, отрыжку, которые возникают после приема острой и жирной пищи, переедании. На основании жалоб и выделенных факторов риска (нарушение питания, длительность течения заболевания, наследственная предрасположенность), Þ можно предположить, что у больной хронический гастрит. Для определения степени и какой преимущественно поражен отдел необходимо провести соответственное исследование.

Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия III степень, группа очень высокого риска. ХСН – II А, IIAR.

Хронический гастрит

План дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови: общий белок, сахар, электролиты, холестерин, креатинин, фибриноген.

4. ЭКГ – исследования.

5. ЭхоКГ – исследования.

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

7. Суточное мониторирование ЭКГ (для регистрации ишемии и повреждения в момент приступов болей).

8. УЗи почек, печени.

9. Метод селективной коронарной ангиографии (для выявления стеноза, окклюзий коронарных артерий, наличия коллатералей).

10. Исследование сосудов глазного дна.

11. 6‑минутный тест – для подтверждения функционального класса хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

12. Велоэргометрия с синхронным контролем АД, ЧСС, записью ЭКГ и регистрацией субъективных ощущений – появление характерных болей.

13. биопсия (слизистой оболочки желудка).

Результаты дополнительных методов исследования:

1. ОАК: эритроциты – 4,8*10¹²/^(N – 4.5–5.5 10¹²/^); Hb–146 г./л (N –130–160 г./л); СОЭ – мм/час (N – 4.0–9.0*10/^); тромбоциты – 180*10/^ (N‑170–400*10/^).

Лейкоцитарная формула, %

Б	Э	Н (45–75) N			Л	М
0–1	1–5	0–1	1–5	45–70	20–40	2–10
0	1	0	1	68	29	3

2. ОАМ: соломенно-желтого цвета, прозрачная, удельный вес – 1018 г./см³ (N‑1014–1020 г./см³); белок отрицательный, глюкоза отсутствует; эпителиальные клетки – единичные в поле зрения; лейкоциты – единичные в поле зрения. 01.09.05.

3. Биохимический анализ крови:

сахар –4,2 ммоль/л (N – 3.3–5.5)

K+ -4.8 ммоль/л (N – 3,5–5,5)

Na+ -140 ммоль/л (N – 135–155)