Реферат: Тиреотоксикоз етіологія патогенез діагностика терапія

Один з напрямків лікування ДТЗ — комбіноване призначення тиреостатиків і тиреоїдних гормонів на тлі підтримуючої терапії. Цей метод спеціалісти називають “блокуй і заміщуй”. При тривалому прийомі тиреостатичних препаратів внаслідок зниження рівня тиреоїдних гормонів у крові посилюється секреція ТТГ, що призводить до стимуляції функції щитоподібної залози та збільшення її розмірів. При досягненні еутиреоїдного стану з метою запобігання розвитку медикаментозного гіпотиреозу і струмогенного ефекту меркаптоімідазолу до терапії (мерказоліл по 5–15 мг/добу) додають L-тироксин у дозі від 50 до 100 мкг. У процесі лікування тиреостатиками можливе підвищення рівня ТТГ (розвиток медикаментозного гіпотиреозу), що не суперечить діагнозу ДТЗ. При цьому слід коригувати дози мерказолілу та L-тироксину так, щоб рівень ТТГ перебував у межах нормальних значень.

Більшість пацієнтів добре переносять тиреостатичні препарати. У 1–5% випадків розвиваються алергічні реакції у вигляді шкірного висипання, сверблячки, болю в суглобах, нудоти (табл. 2). У багатьох випадках вони зникають самостійно. При необхідності знижують дозу препарату, призначають антигістамінні засоби, замінюють меркаптоімідазол на пропілтіоурацил і навпаки. Окремо слід розглянути питання про вплив меркаптоімідазолу на кістковий мозок. При ДТЗ і без лікування відзначається лейкопенія. Побічним ефектом тиреостатиків є пригнічення кістковомозкової функції (у 0,2–0,5% випадків), що може призвести до агранулоцитозу. У зв’язку з цим, тиреостатики вперше можна призначити при числі лейкоцитів понад 4´10⁹ /л. Якщо число лейкоцитів становить 2,5–4´10⁹ /л, мерказоліл застосовують у комбінації з глюкокортикоїдами, а при зниженні числа лейкоцитів менше від 2,5´10⁹ /л слід відмінити вживання препарату. Саме лейкопенічні реакції змусили німецьких лікарів знизити початкову дозу меркаптоімідазолу до 15–20 мг/добу, а пропілтіоурацилу — до 150–200 мг/добу. При такій терапії еутиреоз розвивається на 1–2 тижні пізніше, однак ризик побічних ефектів помітно знижується. За будь-яких умов при лікуванні тиреостатиками (особливо на тлі прийому високих доз на початкових етапах терапії) слід контролювати рівень лейкоцитів крові 1 раз на 7–10 днів і щомісячно — при переході на підтримуючу дозу. Крім того, на тлі лікування не рекомендується прийом таких препаратів, як анальгін, амідопірин, бутадіон, сульфаніламіди, оскільки вони можуть спровокувати лейкопенічну реакцію. Необхідне термінове визначення числа лейкоцитів у випадку виникнення лихоманки, болю в горлі, поносу, оскільки ці симптоми можуть бути ознаками агранулоцитозу. У той же час немає переконливих даних про чіткий зв’язок між дозою мерказолілу і частотою розвитку ускладнень. Вважають, що мерказоліл може призвести до розвитку агранулоцитозу лише у випадку застосування доз, що перевищують 40 мг/добу. Пацієнтів слід ознайомити з ризиком можливих ускладнень до початку терапії тиреостатиками, щоб при появі типової симптоматики могли негайно повідомити про це лікуючого лікаря. При підтвердженні лейкопенії слід відмінити тиреостатики. Якщо ж кількість лейкоцитів у крові не відновлюється, необхідно призначити стимулятори лейкопоезу. Зазвичай, за умов своєчасного виявлення ускладнення і припинення вживання препарату відбувається поліпшення стану хворого і через декілька днів кількість лейкоцитів у крові підвищується. Тим, у кого було виявлено лейкопенію, продовжувати тривалу консервативну терапію недоцільно. Це ускладнення є показанням до хірургічного лікування або використання радіоактивного йоду.

Таблиця 2

Побічні ефекти препаратів тіосечовини

Небезпечні (частота — 0,2–0,5%)
Рідко	Агранулоцитоз
Дуже рідко	Тяжкий васкуліт Холестатична жовтяниця Токсичний гепатит (пропілтіоурацил) Апластична анемія Тромбоцитопенія
Незначні (частота — 1–5%)
Звичні	Шкірні прояви (висипання, свербіння)
Менш звичні	Транзиторна гранулоцитопенія Артралгії Лихоманка
Нечасті	Шлунково-кишкові прояви Втрата смаку Артрити

Якщо виникає алергія на один з препаратів тіосечовини (наприклад, мерказоліл), іноді ефективним стає переведення на інший препарат, навіть з тією ж хімічною структурою (наприклад, метизол). Однак і такий захід не завжди дозволяє уникнути ускладнень, ймовірність перехресної чутливості залишається високою. Це ще одне показання до застосування радикальних способів лікування тиреотоксикозу.

Ефект мерказолілу підвищує карбонат літію, β-адреноблокатори, аміодарон. Показання до використання літію карбонату обмежуються передопераційною підготовкою (досягнення еутиреоїдного стану), а також при тиреотоксикозі легкого і середнього ступенів тяжкості при неможливості застосування похідних сульфанілсечовини і препаратів йоду внаслідок виражених ускладнень і протипоказань (алергія, лейкопенія, агранулоцитоз та ін.). Механізм дії карбонату літію ґрунтується на блокаді гідролізу тиреоглобуліну, внаслідок чого порушується секреція тиреоїдних гормонів у кров. За швидкістю зниження рівня тиреоїдних гормонів у крові і нормалізацією клінічних проявів тиреотоксикозу карбонат літію можна порівняти з препаратами йоду. Дорослим призначають по 300–600 мг тричі на день.

Крім тиреостатиків, при ДТЗ з метою гальмування впливу тиреоїдних гормонів на периферичні органи і тканини використовують також препарати, які володіють симптоматичною дією: β-адреноблокатори, антагоністи кальцію, глюкокортикоїди. Глюкокортикоїди при вторинній недостатності надниркових залоз застосовують у замісній дозі, при наявності ендокринної офтальмопатії — в імуносупресивній.

На відміну від тиреостатиків, блокатори β-адренорецепторів використовують не для блокади функції щитоподібної залози, а в якості симптоматичних середників для послаблення таких проявів тиреотоксикозу, опосередкованих катехоламінами, як тахікардія, тремор, дратівливість і плаксивість, пітливість, проксимальна міопатія. Препарати цієї групи сприяють більш швидкому зникненню цих симптомів, однак висока концентрація тиреоїдних гормонів у крові зберігається. Якщо ефект похідних тіосечовини проявляється лише через декілька тижнів після початку лікування, то такий неселективний блокатор β-блокаторів, як пропранолол, володіє швидкою дією. Його здатність у короткий термін пом’якшувати симптоми тиреотоксикозу часто досить корисна, а іноді і життєво важлива. З цією метою використовують не лише неселективні антагоністи β-адренорецепторів — такі, як пропранолол (обзидан, індерал) впродовж 2–4 тижнів до досягнення тиреостатичного ефекту меркаптоімідазолу з поступовою відміною (початкова доза пропранололу становить 40–120 мг/добу у 3–4 прийоми), але і деякі селективні блокатори β-адренорецепторів, як метопролол, атенолол (50–150 мг/добу).

У клінічній практиці ефективні всі зазначені препарати. Вибір визначається існуючими протипоказаннями до кожного з них і, зазвичай, досвідом лікаря. Крім β-симпатотропного механізму, ці препарати зменшують периферичну конверсію Т₄ у Т_З . При недостатності кровообігу використовують серцеві глікозиди, діуретики. Останні показані також при офтальмопатії. Слід пам’ятати, що β-адреноблокатори та інші симпатолітики — не засоби патогенетичного лікування тиреотоксикозу. Їх використовують лише в якості додаткової терапії.

Впродовж минулого століття в лікуванні тиреотоксикозу застосовували препарати йоду. На сьогодні встановлено, що йодиди у дозі понад 0,1 мг/кг за принципом ультракороткого зворотного зв’язку пригнічують внутрішньотиреоїдний транспорт йоду і біосинтез тиронінів, а також знижують швидкість вивільнення тиреоїдних гормонів з щитоподібної залози в кров. Це супроводжується швидким зниженням рівня тиреоїдних гормонів у сироватці крові і вираженим терапевтичним ефектом. Однак після досягнення еутиреоїдного стану, який триває впродовж 10–14 днів, щитоподібна залоза не реагує на подальший прийом йодидів. У цьому зв’язку препарати йоду не можуть застосовуватися як самостійний метод лікування впродовж тривалого часу (понад 2 тижні).

Йодиди використовують для передопераційної підготовки (швидкого досягнення еутиреоїдного стану) хворих на ДТЗ, а також разом з антитиреоїдними препаратами для лікування тиреотоксичного кризу.