Реферат: Туберкулема правого легкого
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.
Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.
Резюме: отсутствуют данные о вовлечении в патологический процесс других органов и систем.
Данные лабораторных, рентгенологического и др. исследований.
ЭКГ от 28.03.2011.
Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.
| Общий анализ крови от 08.02.2011 | ОАК от 19.04.2011 | |
| Гемоглобин | 150 г/л. | 148г/л |
| Эритроциты | 4,7·1012 /л | 4,5·1012 /л |
| СОЭ | 27 мм/час. | 20 мм/час. |
| Лейкоциты | 7,1·109 /л | 6,8·109 /л |
| Базофилы | 1% | 1% |
| Эозинофилы | 9% | 5% |
| Нейтрофилы: | ||
| Сегментоядерные | 58% | 67% |
| палочкоядерные | 9% | 5% |
| Лимфоциты | 10% | 12% |
| Моноциты | 13% | 10% |
Заключение: В ОАК от 08.02.2011 ускорена СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз. В динамике наблюдается уменьшение СОЭ, нормализация показателей лейкоцитарной формулы, однако сохраняется лимфопения.
| Общий анализ мочи от 08.04.02 г. | ОАМ от 19.04.2011г. | |
| Цвет | желтая | желтая |
| прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| реакция | кислая | кислая |
| уд. вес | 1015 | 1013 |
| белок | нет | нет |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения | 1-2 в поле зрения |
Заключение: без патологии.
| Биохимический анализ крови от 08.04.2011 | Б/х анализ крови от 19.04.2011г. | |
| Общий белок | 78 г/л. | 75 г/л. |
| Фибриноген | 3,8 г/л. | 3,4 г/л. |
| Мочевина | 4,9 ммоль/л | 5,1 ммоль/л |
| Креатинин | 74 мкмоль/л | 68 мкмоль/л |
| Билирубин общий | 18,5 мкмоль/л | 19,3 мкмоль/л |
| АЛАТ | 65 Е/л | 175 Е/л |
| АСАТ | 57 Е/л | 108 Е/л |
| Холестерин общий | 4,5 ммоль/л | 4,3ммоль/л |
| Глюкоза | 5,7 ммоль/л | 5,5 ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 56 Е/л | 60 Е/л |
Заключение: в динамике наблюдается повышение показателей трансаминаз (так как больной проходит курс химиотерапии).
Метод люминесцентной микроскопии мокроты: 08.02.2011г МБТ "-"
07.04.2011г МБТ "-"
Посев мокроты на МБТ: 08.02.2011 - отриц.
07.04.2011 - отриц.
Резюме: о воспалительном процессе свидетельствует ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз (показатели улучшились в процессе лечения).
08.02.11г. Обзорная рентгенограмма легких в передне-задней проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. Справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов. Слева - без особенностей. Синусы свободны, корни уплотнены. Тень области сердца расширена влево. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.
25.03.11г. Обзорная рентгенограмма легких в передне-задней проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. Справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов. Слева - без особенностей. Синусы свободны, корни уплотнены. Тень области сердца расширена влево. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.
Туберкулинодиагностика: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 22 мм папула (14.02.11) - гиперергическая реакция.
Обоснование диагноза.
Данный диагноз поставлен на основании:
1) анамнестических данных:
- продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения;
- при атипичной резекции верхней доли правого легкого был получен гистологический ответ "Туберкулема";
- в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);
- работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);
- курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;
- злоупотребление спиртными напитками в большом количестве;
2) данных физикального исследования:
- при аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы;
3) Данных лабораторных и рентгенологических методов исследования:
- о воспалительном процессе свидетельствует ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз (показатели улучшились в процессе лечения);