Реферат: Вибір лікувальної тактики та об’єму оперативного втручання у хворих на гострий панкреатит із супровідною серцево-судинною патологією

17,48

2,91

Разом:% 12,62 16,50 19,42 19,42 23,30 8,74 103 100,0

Комісією з біоетики Тернопільського державного медичного університету ім.І.Я. Горбачовського встановлено, що дані дослідження відповідають основним біоетичним вимогам (протокол № 11 від 18.10. 20006р).

В перші 48 годин від початку появи гострого приступу поступило 58 (56,31%) осіб. Інші 43,4% поступили після 48 годин. Етіологічними факторами розвитку захворювання стали патологія біліарної системи – 23,3%, захворювання шлунку та дванадцятипалої кишки –32,2%, аліментарні фактори –16,7% травми підшлункової залози – 7,8% та інші причини – 20%.

Щодо супровідної супутньої патології з боку інших органів та систем, то у 65,05% вона була наявна (з них 51,7% –серцево-судинна патологія), а у 34,95% - відсутня.

До операції був встановлений: перитоніт – у 18,45% хворих, гострий панкреонекроз тіла і хвоста ПЗ – у 15,50%, абсцес сальникової сумки – 13,9%, тотальний панкреонекроз – 9,09%, псевдокіста ПЗ – 4,85%, флегмона заочеревинної клітковини – 3,03%. Було прооперовано 66 пацієнтів (64,08%). В залежності від знайдених змін в черевній порожнині, підшлунковій залозі, заочеревинній клітковині були виконані наступні операції (табл.2).

Таблиця 2

Характер та частота оперативних втручань у хворих на ГП.

Види оперативного втручання	Кількість хворих
	Абсолютне число	Відсоток (%)
На біліарному тракті:
- лапароскопічна холецистектомія	3	4,55
- ендоскопічна папілосфінеторотомія	3	4,55
- відкрита холецистектомія	14	21,21
На підшлунковій залозі:
-черезшкірна пункція об’ємних утворів	11	16,67
- лапаротомії	52	78,79
- розкриття, дренування сальникової сумки	17	25,76
-розкриття та дренування заочеревинного простору	6	9,09
- дренування кіст і абсцесів	19	28,79
- панкреатонекректомія	23	34,85
- марсупіалізація	10	15,15
- спленектомія	1	1,52

Після проведених операцій в різні строки виникали ускладнення: нориці –13,9%, абсцеси – 12,12%, перитоніт – 6,06%, заочеревинна флегмона – 4,55%, евентерація –2,8%, які в 3,88% привели до летального наслідку.

Хворих було розділено на три групи: основну клінічну групу склали 53 хворих із різними формами гострого панкреатиту та супутніми серцево-судинними захворюваннями, 50 пацієнтів з гострим панкреатитом без кардіоваскулярної патології (контрольна група І) та 30 чоловік – практично здорові люди (контрольна група ІІ). Із контрольної групи І - 32 хворих мали панкреато-кардіальний синдром.

Результати досліджень опрацьовували методами варіаційного статистичного аналізу за програмою “Microsoft Еxcel” із визначенням критерію Ст’юдента

Основні результати дослідження. Важливим моментом є вчасна і адекватна оцінка важкості і прогнозу перебігу панкреатиту. Тому нами було проведено оцінювання індексу прогнозування тяжкості перебігу гострого панкреатиту (ІПВ). При оцінюванні індексу прогнозування тяжкості перебігу гострого панкреатиту (ІПВ) легкий ступінь тяжкості спостерігався у 32,04% хворих (33 чоловік), тяжкий – у 29,13% (30 хворих), а тяжкий перебіг із можливістю розвитку гнійного процесу і загрозою життю хворого – у 38,83% (40 пацієнтів). Щодо аналізу прогнозу перебігу панкреонекрозу, який зводився до підрахунку ознак синдрому системної відповіді на запалення (SIRS) та оцінювався згідно з термінологією Північноамериканської узгоджувальної конференції, то легкий ступінь було діагностовано – 46%, середній – у 29%, важкий – у 25%.

В процесі роботи досліджено, що гострий панкреатит поєднується: з панкреато-кардіальним синдромом (31,07% - контрольна група І) із нього - синдромом ранньої реполяризації шлуночків (17,5%); та супровідною серцево-судинною патологією – у 51,7% (основна група): ішемічною хворобою серця та її ускладненнями (35,1%), гіпертонічною хворобою І-ІІІ стадії (10,5%), недостатністю кровообігу І-ІІ стадії (18,45%) (табл.3).

Таблиця 3

Частка серцево-судинних відхилень та захворювань у хворих на ГП

Супутні серцево-судинні зміни та захворювання		Загальна кількість хворих
		Абс. число	(%)
Контрольна група І (n=50)	панкреато-кардіальний синдром	32	31,07
Основна група (n=53)	ішемічна хвороба серця	36	35,1
	ГХ І-ІІІ ст.	11	10,5
	НК І-ІІ ст.	19	18,45

Аналізуючи вікову тенденцію супровідної серцево-судинної патології, ми бачимо превалювання її з віком, а наявність панкреато-кардіального синдрому має прямо пропорційну залежність від клініко-морфологічної форми гострого панкреатиту.

Щодо функціональних класів за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), то хворих з І ФК було 22,64%, ІІ ФК – 30,19%, ІІІ ФК – 41,51% та ІV ФК – 5,66%, із них 75,47% мали хронічну серцево-судинну недостатність (n=53). Частота інтра - і післяопераційних серцево-судинних ускладнень становить 22,5% випадків, її виразність залежить від віку, тяжкості до-операційних розладів функції міокарда, характеру патології ПЗ, об’єму оперативного втручання при відкритій лапаротомії і тиску карбоксиперитонеуму при лапароскопічному методі. У випадку некректомій із одночасною марсупіалізацією залози ускладнення в 2 рази частіше спостерігались в порівнянні з розкриттям та дренуванням гнійників. При мініінвазивному методі лікування вони були в 1,6 рази частіше у випадку лапароскопії з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. порівняно злапароскопією з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. Під час проведення порівняльного аналізу частоти серцево-судинних ускладнень між верхньо-серединною лапаротомією і лапароскопічним втручанням з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст., вони були в 2,3 рази частіше при верхньо-серединному доступі, а порівняно з лапароскопічною операцією з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. суттєвої різниці практично не було.

Наявність синдрому ранньої реполяризації шлуночків без супровідної органічної патології міокарда істотно не впливає на функцію міокарда та безпосередні результати мініінвазивного втручання при набряковому панкреатиті та асептичному панкреонекрозі (ΔS ((36,39 ±0,88)%, (31,03 ± 0,07)% Р< 0,05), фракції викиду ((65,38±1,47)% і (59,70± 0,33)% P < 0,05) і ударного об’єму ((79,63 ± 1,70) мл і (81,50±2,33) мл Р< 0,05)). Синдром зберігається у 30,77% оперованих хворих.

У хворих із гострим панкреатитом при наявності панкреато-кардіального синдрому (при збереженій систолічній функції міокарду (фракції викиду > 56%)), або супутній серцево-судинній патології І-ІІ ФК за NYHA, становить незначний операційно-анестезіологічний ризик, дозволяє притримуватись активної тактики, а вибір тиску карбоксиперитонеуму між 8 - 11 мм рт. ст. і 12-13 мм рт. ст. при мініінвазивному втручанні та об’єму оперативного втручання при лапаротомії практичного значення не має.