Алтайский государственныймедицинский университет

Кафедра нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФУВ АГМУ

Зав. кафедрой, профессор Шумахер Г.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ: ________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Височная криптогенная эпилепсия, ВСД, надсегментарный уровень, смешанный тип, пермонентнопароксизмальное течение, венозная церебральная дисфункция.

КУРАТОР: Смирнова А.В., 432 гр.

СРОК КУРАЦИИ:4.06.08-6.06.08

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Владыкина Л.Н.

Паспортные данные

· Ф.И.О.: __________________

· Возраст: 9 лет (дата рождения 14.02.99)

· Ученик 3 класса

· Домашний адрес: _______________________

· Дата поступления в клинику: 25.05.2008

· Дата начала курации: 04.06.2008

Жалобы:

На головную боль в височной области, головокружение, тошноту, на учащение периодических судорожных припадков до 2-4 раз в неделю, на ночное недержание мочи.

Anamnesismorbi:

Со слов мамы больным считается с 2-х недельного возраста, когда внезапно синел носогубный треугольник, ребенок падал, поджимал руки и ноги, отмечалось подергивание мышц. В 8 месяцев был поставлен диагноз височной эпилепсии. Три года назад отмечались кратковременные отключения сознания, больной не реагировал на внешние раздражители. После постановки диагноза височной эпилепсии находится на стационарном лечении 4 раза в год. В последнее время приступы отмечаются 1-2 раза в месяц, перед стационарным лечением учащение до 2-4 раз в неделю. Приступу предшествуют агрессивность, раздражительность, слабость, сонливость. Больной не помнит событий предшествующих приступу и сам приступ. Приступы через 1-1,5 часа после засыпания. Больной издает грубый крик, иногда синеет носогубный треугольник, отмечается тоническое напряжение туловища и конечностей, после подергивания мышц, хрипящее дыхание, продолжительность приступа 2-3 минуты, далее обильное мочеиспускание и больной засыпает. После приступа больной отмечает головную боль, боль в ногах, снижение зрения и обильное слюноотделение. Эпизоды ночного недержания мочи 2 раза в неделю. В марте 2005 г. больному был выставлен диагноз височная криптогенная эпилепсия, вегетодистония, надсегментарный уровень, ваготония, пермонентное течение, венозная дисфункция на резедуально-органическом фоне. В данный момент находится на лечении в ДГБ № 5.

Anamnesisvitae:

Ребенок родился от второй беременности, вторых родов на фоне токсикоза второй половины беременности, угрозы прерывания в III триместре. При родах произошел подвывих шейного отдела позвоночника. Роды самостоятельные, осложнений после родов нет, состояние ребенка по шкале Апгар 7-8 баллов. Масса 3790 г, рост 53 см. Из роддома выписали на 4 сутки.

Жилищные, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, семья из 4 человек (мама, папа, брат 14 лет), питание регулярное, полноценное.

Перенесены коклюш и в/оспа.

Хирургическое вмешательство по поводу лимфаденита.

В контакте с инфекционными больными не был.

Переливаний крови не было.

Туберкулеза, вен. заболеваний, гепатита в семье нет.

Непереносимость димедрола и новокаина.

Схожая симптоматика отмечалась у родственников.

Status praesens communis

Общий осмотр :

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного в постели активное, телосложение правильное, удовлетворительного питания, осанка прямая, рост 136 см, вес 32 кг.

Кожные покровы обычной окраски, эластичные, влажность умеренная, патологических высыпаний не наблюдается. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Подкожные вены малозаметны. Форма носа без особенностей, изъязвлений нет. Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Носовое дыхание свободное.

Опорно-двигательный аппарат:

Изменения окраски кожи и температуры над суставами нет, средняя степень развития мышечной системы. Деформаций и искривлений костей и суставов нет.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания:

Грудная клетка симметричная, нормостенический тип, экскурсия обеих половин легких одинакова, межреберные промежутки не расширены, тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный, ЧДД18 в мин., экскурсия грудной клетки 5 см.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, ощущения трения плевры нет.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--