Реферат: Внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести

Паспортная часть

1. Возраст, пол – 26 лет, женский.

2. Национальность – русская.

3. Образование – среднее специальное

4. Место работы – безработная

5. Дата поступления – 7.04.10

6. Кем направлен – на машине скорой медицинской помощи.

7. Диагноз при направлении – внебольничная пневмония.

8. Диагноз приемного отделения – внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести.

9. Клинический диагноз – внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести.

10. Дата курации – 13.04.2010 г.

Жалобы при поступлении

Повышение температуры до 38С, кашель с мокротой, одышка при физической нагрузке, боли за грудиной нет, АД120/80.

Anamnes morbi :

Больная считает себя больной 4.04.10. Ранее заболевание не выявлялась – болеет впервые. Сопутствующих заболеваний не выявлено.

Anamnes vitae

Больная родилась 1984 году в городе Красноярске. Родилась 7 месяцев. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Образование среднее специальное – Технологический техникум. Из детских инфекций отмечает грипп, ОРЗ. Менструации начались с 15 лет. Вышла замуж в 23 года, родила дочь. Акушерский анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания отрицает.

Травм не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens

На момент осмотра – состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Голова правильной формы, среднего размера. Шея обычной формы. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение – астеническое, рост – 170 см, вес – 58 кг, температура 36.8.

Кожные покровы .

Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Цианоза нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены, пальпация их безболезненна.

Костно-мышечная система.

Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах полном объеме. Мышечный тонус не снижен, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.

Органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет; острота зрения не снижена. Слух не снижен. Координация движений в норме.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--