Реферат: Внебольничная пневмония в нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1

Анализ мокроты на атипические клетки - для исключения онкопатологии.

Анализ мокроты на определение микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам – с целью выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Спирография – определения функции внешнего дыхания.

ЭКГ - признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке патологических изменений органов дыхания.

Этапный эпикриз

Больной … поступил 01.09. 2008года с жалобами на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покои через 5мин. На повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль. Объективно: отставание грудной клетки в акте дыхания, экскурсия уменьшена, при пальпации усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при перкуссии определяется притупление в подлопаточной области слева, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в подлопаточной области слева. Из дополнительных методов исследования выявлено: лейкоцитоз 10,3х109/л, РОЭ-17, сахар крови 5,3ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки от 01.09.08(Заключение: Справа без патологии. Слева ниже 3 ребра легкие гомогенно, интенсивно затемнены элементы корня легкого не просматриваются). Назначено лечение амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. На фоне лечения: отмечается улучшение купировалась боль в грудной клетке, уменьшилась одышка, снизилась температура тела. рентгенография органов грудной клетки от 01.09.08. (Справа без патологии. Слева динамика умеренно положительная, затемнение легкого ниже 5 ребра. Элементы корня легкого более структурные). Планируется консультация физиотерапевта и физиолечение.

Заключительный эпикриз

Больной …. поступил 01.09. 2008года с жалобами на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покои через 5мин. На повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль. Объективно: Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерна, ЧД=16 в мин, экскурсия 6см, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при перкуссии определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена. Из дополнительных методов исследования выявлено: лейкоцитоз 8,3х109/л, РОЭ-17, сахар крови 7,3ммоль/л, плевральная пункция(количество 190 мл, цвет с/ж, уд. вес 1019, белок 10,0, эритроциты большое количество, лейкоциты сплошь в поле зрения). Рентгенография органов грудной клетки от 01.09.08(Заключение: Справа без патологии. Слева ниже 3 ребра легкие гомогенно, интенсивно затемнены элементы корня легкого не просматриваются). Элементы корня легкого более структурные). Проведено физиолечение. На фоне лечения отмечается улучшение купировалась боль в грудной клетке, снизилась температура тела, уменьшилась одышка, улучшилось самочувствие.

Рекомендации: наблюдение в течение 1 года, избегать переохлаждения, отказ от курения, санаторно-курортное лечение в лесной зоне, витаминотерапия витрум по 1 таблетки 3 раза в день.

Заключение: Прогноз в отношении благоприятный, для жизни и трудоспособности благоприятный. Больной выписан 12.09.08 исход выздоровление.