Реферат: Вплив раннього хірургічного лікування на розвиток уролітіазу у обпечених
д.мед.н. О.А.Штутін
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Опікова травма, незважаючи на багатовікову історію, як у теоретичному, так і в практичному аспекті залишається актуальною медичною, соціальною й економічною проблемою в усьому світі (Азолов В.В., 2001; Григорьева Т.Г., 2000; Гусак В.К., 2000; Малахов С.Ф., 2002; Повстяний М.Ю., 1999; McManusW., 1998).
На відміну від інших видів травматичних ушкоджень для опікової хвороби специфічним є те, що при первинному ураженні тільки шкіри вторинна патологія розвивається практично у всіх внутрішніх органах і системах організму (Ермолов А.С., 2001; Карваял Х. и др., 1990; Парамонов Б.А., 2000; ChenJ. atal., 2000).
Нирки є одним з органів, які страждають відразу ж після великого глибокого опіку (Гусак В. К., Повстяной Н. Е. и др., 1992; Окунев Н.А., 1985; AndreucciM. atal., 2001; ZogovicJ, MladenovicLj., 1996). В усіх періодах опікової хвороби спостерігаються функціональні та морфологічні зміни з боку нирок. У 27%-32% потерпілих протягом року після опіку розвивається хронічний пієлонефрит, сечокам’яна хвороба (Фисталь Э. Я., Криводубская С.О., 2003; AndreucciM. atal., 2001). У деяких хворих патологічні зміни в нирках є стійкими та залишаються на тривалий термін (Карасьов I.В., 2004). Це пов'язано з гнійно-септичними та циркуляторними ускладненнями опікової хвороби, що визначає її тяжкість і сприяє затяжному лікуванню (Фисталь Э.Я. и др., 1986; AhrnsK.S., 1999).
Для кожного періоду опікової хвороби характерно певне ураження нирок. В опіковому шоку патогенетичними чинниками є гіповолемія, гемоконцентрація, порушення мікроциркуляції, гіпоксемія, гіпоксія нирки, гострий гемоліз, з розвитком запально-дегенеративних змін. Спостерігається також оліго-анурія, альбумінурія, уробілінурія, гамоглобінурія, ізостенурія, різке зниження канальцевої секреції і клубочкової фільтрації, зниження виведення натрію й посилене виведення калію й альдостерону (Парамонов Б.А. и др., 2000; BergerM.M. atal., 1998; GuoZ. atal., 1998, LightfootEJr, atal., 1999; TrioloG, F, atal., 2002; Sakurai H, atal., 1998; ZogovicJ., 1996).
В періоді гострої опікової токсемії (ГОТ) з'являються нові чинники: токсемія, бактеріємія, диспротеїнемія, зниження гормонального тла. Виникає “токсична нирка”, котра проявляється посиленням запально-дегенеративних процесів у тканині й інфікуванням сечовивідних шляхів. Спостерігається порушення РН сечі, лейкоцитурія, альбумінурія, бактеріурія, поліурія, поява солей у сечі (Малахова М.Я. и др., 2002; Таран А.К., 2002; ChaiJ. atal., 2000; HaberalM. atal., 1996; SirO. atal., 2000; WischmeyerP.E. atal., 2001).
Гостра ниркова недостатність, яка виникла в ці періоди опікової хвороби є преренальною та становить 60-70% всіх випадків розвитку ниркової недостатності (Филимонов А.А., и др., 2000; TrioloG., atal., 2002; ZogovicJ., 1996).
Третій період – септикотоксемія, у клінічному відношенні складний і різноманітний. До патогенезу ураження нирок приєднується диспротеїнемія, дисліпідемія, порушенням мінерального обміну. Відмічаються дистрофічні зміни в органах, у тому числі й в нирках, які посилюють ензимопатію канальців, що проявляється порушення обмінних процесів в їх проксимальних відділах. Протеїнурія підтримує формування центру кристалізації (Гусак В.К. и др., 1992; Карасьов I., 2004; Шатохина С.Н., 2003).
У доступній нам світовій літературі є відомості про ураження нирок у різні періоди опікової хвороби, однак ці дослідження в основному стосуються розвитку гострої ниркової недостатності й порушення різних функцій нирок у процесі стаціонарного лікування.
Однак у жодному з джерел вітчизняної і закордонної літератури ми не зустріли відомостей про розвиток сечокам’яної хвороби у хворих, які перенесли опікову хворобу. В Україні ця проблема також не вивчалася.
Таким чином, згідно з даними літератури, ураження нирок і сечовивідної системи в цілому грають одну із провідних ролей у патогенезі й результаті опікової хвороби. У той же час існує проблема діагностики та прогнозування ураження нирок на всіх етапах опікової хвороби. Лікування й профілактика цієї патології має, на наш погляд, велике значення також з погляду прогнозування результату для життя пацієнта. При цьому з'ясувалося досить багато невирішених питань, зокрема - як впливають термін й адекватність раннього хірургічного лікування на функцію нирок і розвиток уролітіазу в обпечених, які необхідні методи дослідження, консервативного лікування та профілактики уролітіазу.
Все вищевикладене визначає актуальність дисертації і необхідність більш глибокого вивчення результатів раннього хірургічного лікування й оцінки його ефективності для профілактики уролітіазу в обпечених.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в рамках планових науково-дослідних робіт: відділу термічних уражень Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України „Вивчення механізмів регуляції запалювально-репаративних ранових процесів та їх оптимізація при термічних і механічних ушкодженнях” (держреєстрація №0102U001366, що виконувалася у період з 2002 по 2004 рік, у якій автор була співвиконавцем) та кафедри комбустіології, пластичної хірургії і урології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України "Розробка сучасних методів профілактики, діагностики, прогнозування і лікування ускладнень опікових ран" (держреєстрація №0103U007894, що виконувалася у період з 2004 по 2006 рік, у якій автор була співвиконавцем).
Тема дисертації була затверджена на засіданні Координаційної ради Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України № 5 від 07.06.2004р.
Мета та завдання дослідження. Мета - зменшити частоту розвитку уролітіазу у хворих, що перенесли тяжку опікову травму, шляхом застосування ранньої активної хірургічної тактики.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Розробити схему патофізіологічних змін на підставі функціональних досліджень і патоморфологічних змін нирок у хворих з опіками у різні періоди опікової хвороби.
2. Провести порівняльну характеристику порушення функції нирок і розвитку уролітіазу в різних групах хворих залежно від застосованої хірургічної тактики й вивчити віддалені результати лікування обпечених.
4. Розробити математичну модель прогнозування розвитку уролітіазу при опіковій хворобі.
5. На підставі схеми патофізіологічних змін і математичної моделі визначити групи ризику й розробити програму профілактики уролітіазу в обпечених.
Об’єкт дослідження - термічні ураження, ускладнені та неускладнені розвитком уролітіазу.
Предмет дослідження - методи діагностики та прогнозування розвитку уролітіазу в хворих, що перенесли опікову травму, методи й терміни проведення оперативного лікування обпечених у комплексі з масивною інфузійною терапією, їх ефективність у профілактиці розвитку сечокам’яної хвороби у хворих.
Методи дослідження - поставлені в дисертаційній роботі завдання вирішувалися на підставі досліджень функціонального стану нирок у обпечених з вивченням лабораторних (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний рівень білків, креатиніну, сечовини, залишкового азоту, мікроелементів), інструментальних (ультразвукове дослідження нирок, сечового міхура, допплерографія судин нирок, рентгендослідження - оглядова й внутрішньовенна урографія, комп'ютерна томографія з і без контрастування), морфологічних (вивчення структур нирки з запально-дегенеративними процесами) методів дослідження, статистичної обробки отриманих результатів (середнє значення, їх похибка, коефіцієнти кореляції, багатофакторний дисперсійний аналіз, однофакторний дисперсійний аналіз, коефіцієнт імовірності показника), оцінки діагностичних критеріїв патогенезу захворювання й ефективності лікувальних заходів.
Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:
- вивчені деякі механізми розвитку уролітіазу в хворих, які перенесли тяжку опікову травму, на підставі яких створено схему патофізіологічних змін;
- виявлені основні діагностичні та прогностичні критерії розвитку уролітіазу в тяжкообпечених (Патент України на винахід №5587U, 7А61В5/00 від 15.03.2005), що дозволило на підставі біохімічних і загальноклінічних показників хворого запідозрити розвиток уролітіазу та проводити додаткові методи діагностики (комп'ютерну діагностику або УЗД черевної порожнини).
- визначено групи ризику розвитку уролітіазу при опіках III-IV ступеня, що створює можливість проводити його ранню профілактику (Патент України на винахід №5588 U, 7А61В5/00);
- вивчені функціональні й біохімічні порушення сечовидільної системи залежно від тактики хірургічного лікування тяжкообпечених;
- розроблені лікувальні заходи й створено та науково обґрунтовано алгоритм щодо медикаментозної профілактики уролітіазу при опіках (Патент України на винахід №5589 U, 7А61В17/00 від 15.03.2005), на підставі патофізіологічних змін, які здійснюються при опіковій хворобі та сприяють порушенню функції нирок. Застосовані хірургічні й консервативні методи, що зменшують патологічний вплив на орган і сприяють профілактиці розвитку сечокам’яної хвороби.