Реферат: Врожденный вывих бедра
Условияобследованияимеютбольшоезначение: нельзяделатьникакогоубедительногозаключениянаоснованиинаскоропроведенногообследованияилинавозбужденномребенке.
Ребенокобследуетсяполностьюобнаженным, предпочтительнонатвердойповерхностиисамоеглавноеприхорошихусловияпроведенияобследования (чтопредполагаетчторебенокнеголоден! виномслучаеребенкудолжнабытьданабутылочкаилигрудьпередпроведениеобследования). Необходимообъяснитьродителям, чтобыуспокоитьих, чтопроводимыеманеврынаихребенкебезболезненны (сюдавходитвоспроизведение d'un ressaut franc). Этообследованиедолжнобытьповторено, таккакрезультатыегомогутменяться, бытьболееменеечеткимиичистыми, чтозависитотэкзаменатора, откудаправиловсегдаанализироватьскритическойпроницательностьюимеющуюсяситуацию ; сравнениярезультатовдвухисследованийпозволитуточнитьпредстоящуюспонтаннуюэволюцию.
Этообследованиевключаеттриэтапа :
1. Осмотрребенка, которыйуточняетнетолькоасимметриюкожныхскладокилиягодичных (чтоможетявитьсярезультатомпростойособенностипитанияребенка), ноиспонтанноеположениедвухнижнихконечностейсвозможностьюдевиации en coup de vent сопределеннойстороны, выявляятемсамым "bassin asymetrique congenital". ТакжеОнможетприменятьсядляопределениякажущегосяукорочениянижней , редконаблюдаемойприрождении, ивпопыткерепродуцироватьположения, котороеребенокза-нималвматке (некоторыеизнихблагоприятствуютстановлениюлюксации).
Исследованиеабдукцииимеетбольшоезначение, таккаконаимеетценностьвориентировке, дажееслионаформальнонеуказываетналюксацию. Онаимееттембольшезначения, чемстаршеребенок.
Определяетсяасимметрияабдукцииилиограничениеееамплитуды, чтоможетодновременнопривестикопределениюбыстрогоугла ("stretch reflex" свидетельствогипертонииабдукторов) иливыявитьмаксимальнуюамплитудуотведения (путемретракции). Любаявыявленнаяаномалияставитбедроподподозрениеидолжназаставитьещеболеетщательнопроводитьисследованиенанестабильность ; еслибедростабильно, тоэтааномалияотведениясчитаетсяприлюбойпричинеосновным "факторомриска".
Полезнонастаиватьнавременипроведенияобследования, таккакэтоотносительнопростовотличиеотвыявлениянестабильности. Чрезвычайноредко, чтобыбедроспатологией, черезнескольконедельжизнинепоказывалоаномалииабдукции. Истановитсяпонятнойдалеезначениеобеспокоенностисвязанноесэтимпризнаком.
Нестабильностьбедра, фактическоеопределениелюксации, должнотщательновыискиватьсяспомощьюточныхиделикатныхманевров. Нестабильностьтемпрощеощутить, чеммладшеребенок, ноинаоборот, этимобследованиемникогданеследуетпренебрегатьпридополнительныхисследованиях. Признак du ressaut (описанный Le Damany в 1912, нопопуляризированный Ortolani в 1936 иносящийегоимя) являетсяболееклассическим, хотяидовольногрубым; онвыявляетсятолькоприблизительноводнойчетвертинестабильностей.
2.Другойважныйпризнаквыявляетсяспомощьютеста Barlow (описанномв 1962 году). Этопальпациябедра "au plus pres" подвижениювперед-назад (откуданазваниепризнака piston) определяетсмещениеголовкибедрадажеприотсутствии ressaut. Осуществлениеэтогоманевранакаждомбердевотдельностидолжнобытьоченьточным ; несколькоделикатноеовладениеимлучшевсегоосуществлятьнаманекене.
Далеепроводящийобследованиедолженпредставитьсебечтоегорукибольшенеобследуют "bebe" , новдействительности "анатомическийучасток femur-bassin (тазобедренного)", которыйохватываютегоруки.
Следуетнаучитьсяхорошоразличатьистиннуюнестабильность, которуюмытолькочтоописалиот craquement; последнеевстречаетсядовольночастоивполнедоброкачественно, являясьвероятносвидетельствомнедостатком de rodage articulaire (вращениявсуставе) сдосихпорнепонятныммеханизмом (гипертрофиякруглойсвязки ?). Этот craquement (хруст) неявляетсяфакторомрискаинедолженвызыватьбеспокойства.
3. Инаконец, опросродителейнаправленнавыявлениеодногоилинесколькихфакторовриска:
Семейныеантецедентывывихабедра (здесьстоитпровестиразделениемеждуубедительнымислучаямивывихаублизкихитаковымирасплывчатовспоминаемымиродителями);
Ягодичноепредлежание (илидажеродывголовномпредлежаниипослепозднегоповоротаизягодичного);
Признакисвидетельствующиео "постуральной" патологиивсвязисозначительнымвнутриутробнымсдавлением, прикоторомбедроможетоказатьсянаименееочевиднойжертвой; genu recurvatum, torticoids (инаоборот, неправильноеположениеног, довольночастовстречающеесяиликвази-физиологическое, непредставляетфакторариска);
Спонтаннаяустановканижнихконечностейразведеннаярезко (врожденныйасимметричныйтаз), наоборот, являетсяпризнакомпредставляющимбольшуюценность.
Вовремяэтогообследованияважнопредполагать 4 возможнымвердикта, которыеможнорезюмироватьв 4 ситуациях:
Чащевсегобедраоказываютсянормальными(податливыеистабильные) и, еслиотсутствуетассоциированныйфакторриска, тоэтидети "освобождаются" отвсякихдополнительныхобследований. Иопятьэтонеосвобождаетнипедиатра, ниврачаобщейпрактикиотпроведенияновогоклиническогосистемногообследованиявтечениепервыхмесяцевжизниребенка.
Редковыявляетсялюксация (нестабильность) бедра (односторонняяилидвухсторонняя), которуювполнеможноотнестик "люксабельной" или "luxee reductible" (вправимыйвывих). Этоставитвопроспроводитьлилечение, илиограничитьсяпростымнаблюдением; решениеэтоговопроса, какмыдалееувидим, являетсяпрерогативойспециалиста;
Обследованиедаетсомнительныерезультаты, илипотомучтосуществуетминимальнаянестабильность (a fortiori, еслисуществуетнебольшаяаномалияабдукции), илипотому, чтобедрокажущеесястабильнымоказываетсянестабильнымприпроведенииобследованиядругимврачом;
инаконец, клиническоеобследованиенормальное, ноимеетсяодин ( илинесколько) вышеупомянутыхфакторовриска.
Этидвепоследниеситуацииоправдываютпроведениетщательногонаблюденияоснованногонаповторенииклиническогообследования, атакженапрактикеэхографииввозрасте 1 месяц.
5. Имаженерия
Самоеглавноеостаетсяскрытымотглаз. - Saint Exupery (Le petit Prince).
5.1. Эхография
Унаснетжеланияздесьуглублятьсявметодэхографии (этоделоспециалистов), ноподчеркнутьзначениеразумаопределяющегопоказаниякобследованиюиучаствующеговинтерпретациирезультатов.
Критическоеотношениевсегданеобходимо, таккакэхографиякакивсякоедополнительноеобследованиенеявляетсяоткровениеморакула.
Этообследованиеособенноадаптированодляобследованиябедрановорожденного, структурыкоторогопобольшейчастихрящевые, которыепрозрачныдлярентгеновскихлучей, нохорошовыявляютсяприэхографии. Крометого, онаневызываетоблучения. Материалстановитсявидимымиисследователиболееопытнымиблагодаряспецифическомуобразованию; ониотступилиотдогмвысказанных Graf, разработчикомметодаиавторомкомплекснойморфологическойклассификацииметоданаоснованииизмеренияуглов - подвергаемыхтойжекритики, какитаковыесформулированныевотношенииацетабулярныхуглов, измеряемыхприпростойрадиографии. Проведениеэхографиибедрауноворожденногопредполагаетналичиетщательногообучениякактеоретического, такипрактического, необходимаяценазадовериеназначающихобследование, - ичтокакойбынибылпримененметод ("срезы" бываютразличнымиимыприведемтольконевдаваясьвподробностидванаиболеечастоприменяемыхвоФранции - метод Graf - frontale externe - итаковой Couture болеепростой (ивозможноменеезависимыйотсамогоисследователя). Темнеменее, самообследованиедовольнотрудноеидолжнопроводитьсякрометоговусловияхпокояирасслабления, покрайнеймере, соответствующимтаковымприпроведенииклиническогообследования.
Обследуетсябедровстатическомрежиме (процентпокрытияголовкибедра, положение labrum, отражающеевыступ cotyloidien).
Самоеглавное, чтометодпозволяетпровестидинамическоеобследованиекотороеуточняети, самоеглавное, виализируетфактическуюдряблость, (растяжимость) вовремяманевровнавыявлениенестабильностиописанныхранее. Небольшая laxite (дряблость) впервыенеделижизничастовстречаетсяиявляетсяквази-физиологичной.
Следуетпомнить, чтоснимкипредоставляемыерадиологомявляютсянеболее, чемукорочениемистинногоэхоскопическогообследования, значениеиценностькоторогоможетустановитьсамисследователь. Дажееслирезультатыневсегдадостоверныв 100% - чтовточностинапоминаетназваниеконсенсуснойконференции 1991 года - ничегонетвреднеекогда "уклончивое" заключениедобавляетсомнениявзаподозреннуюклиническуюситуациювместотогочтобыпрояснитьее.