Реферат: Запалення, ендотеліальна дисфункція, інсулінорезистентність та лікування при хронічній серцевій недостатності у літніх хворих
За нашими даними, середній рівень інсуліну у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН, склав 11,19±2,79 мкОд/мл, глюкози крові натщесерце – 3,95±0,97 ммоль/л. При цьому у контрольній групі середні рівні цих показників практично не відрізнялися від досліджуваної групи (10,90±2,21 мкОд/мл та 3,86±0,85 ммоль/л). Спостерігалося достовірне збільшення показника НОМА на 52% (р<0,05) у пацієнтів з АГ та ІХС, ускладнених ХСН у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. Виявилося, що при збільшенні ФК показник НОМА був достовірно збільшений у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН як в II, так і в III ФК (на 47,8%; р<0,05 і 53,3%; р<0,05 відповідно). Вивчаючи рівень інсуліну у віковому аспекті, ми виявили достовірне зниження рівня інсуліна у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН у віці 75-89 років (на 34,27; р<0,05). При порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН зареєстровано достовірне збільшення рівня інсуліну у віці 60-74 роки (на 18,77%, р<0,05). Інсулін у залежності від рівня розподілено на підгрупи: 1-а – рівень інсуліну від 2 до 25 мкОд/мл, 2-а – >25 (від 25,1 до 39 мкОд/мл). За нашими даними, збільшення рівня інсуліну супроводжується зміною насамперед геометрії ЛШ. В порівнянні з 1-ою підгрупою у 2-ій КДО достовірно збільшений на 13,9% (р<0,05). Виявлено, що збільшені показники ЗСЛШ та МШП у пацієнтів 2-ої підгрупи достовірно зростають на 6,25% (р<0,05) і 11,29% (р<0,05) у порівнянні з 1-ою підгрупою. У результаті нашого дослідження відмічено, що збільшення рівня інсуліну асоціюється зі збільшенням показників IVRT та DTE (у 1-ій підгрупі збільшуються на 14,12% (р<0,05) та 24,4% (р<0,05), 2-ій - на 29,8% (р<0,05) та 19,06% (р<0,05) відповідно) у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН.
У результаті нашого дослідження серед хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН згідно NCEP ATP III (США, 2001), виявлено збільшення показників ЗХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ у 54%, 38%, 34%, 70% пацієнтів відповідно; у групі хворих на АГ та ІХС без ХСН – у 69,22%, 76,91%, 38,46%, 80,76% відповідно. У контрольній же групі у 33,3% пацієнтів були підвищені лише показники ЗХС.При порівняльному дослідженні показників ліпідного обміну залежно від важкості ХСН у хворих III ФК відмічено достовірне підвищення ХС ЛПНЩ (на 52,3%; p<0,05) і зменшення ХС ЛПВЩ на 31,91% (p<0,05) у порівнянні з II ФК. При аналізі з контрольною групою ми виявили достовірне збільшення у ІІ ФК ХС ЛПВЩ (на 16,31%; р<0,05), а у ІІІ ФК – ЗХС (на 16,51%; р<0,05) та ХС ЛПНЩ (на 35,98%; р<0,05). В порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН у ІІ ФК спостерігалося достовірне зниження рівнів ЗХС (на 41,77%; р<0,05) та ХС ЛПНЩ (на 48,15%; р<0,05) і збільшення ХС ЛПВЩ (на 43,87%; р<0,05); у ІІІ ФК – достовірне зниження ЗХС (на 21,52%; р<0,05), ТГ (на 44,2%; р<0,05) та ХС ЛПНЩ (на 26,64%; р<0,05).
Проаналізувавши зв’язок між масою тіла, ІМТ та рівнем СРП, ми виявили, що як зниження маси тіла, так і зниженні ІМТ асоціюється із збільшенням показників СРП (рис. 1).
|
|
Рис. 1. Взаємозв’язок між масою тіла (А), ІМТ (Б) та рівнем СРП
При проведенні кореляційного аналізу між рівнем СРП і ІМТ в II і III ФК виявлено позитивний кореляційний зв'язок з тенденцією збільшення до III ФК (у II ФК r= 0,35, р<0,03; у III – r= 0,40, р<0,05 відповідно). Слід зазначити, що коло талії (КТ) такожмає негативний вплив на рівень СРП. При розмірі талії близько 120 см спостерігається підвищений рівень СРП (від 10 до 15 мг/л), проте при зниженні КТ зареєстровано подальше зростання рівня СРП, майже до 50 мг/л (рис. 2).
Рис. 2. Взаємозв’язок між КТ та рівнем СРП
Визначено, що у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН з надмірною масою тіла та ожирінням достовірно знижена ЕЗВД (на 26,5% та 79,7%; р<0,05 відповідно) у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. При цьому ЕНЗВД достовірно знижена у пацієнтів з ожирінням (на 59,3%; р<0,05). Проте, проаналізувавши вплив маси тіла на функцію ендотелія, ми виявили, що її погіршення асоціюється зі зниженням маси тіла (рис. 3).
Рис. 3. Взаємозв’язок між масою тіла та функцією ендотелія
Вивчаючи взаємозв’язок між ІМТ та функцією ендотелію у віковому аспекті, ми виявили, що у хворих з ожирінням у віці 75-89 років спостерігалося достовірне зниження
ЕЗВД та ЕНЗВД (на 72,96%, р<0,05; 33,36%, р<0,05 відповідно) у порівнянні з пацієнтами у віці 60-74 роки. Виявлено несуттєвий кореляційний зв'язок між ІМТ та ЕЗВД (r= 0,19; p<0,05) і зворотній – з ЕНЗВД (r= -0,23; p<0,05). При аналізі впливу ІМТ на рівень інсуліну у крові виявлено, що у пацієнтів з АГ та ІХС, ускладнених ХСН з надмірною масою тіла та ожирінням достовірно збільшений рівень інсуліну в порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН (на 19,2%, р<0,05 та 15,17%, р<0,05). При цьому показники інсуліну, глюкози та показника НОМА у пацієнтів з ХСН з нормальною масою тіла достовірно менші у порівнянні з пацієнтами з ожирінням (на 67,92%; р<0,05; 27,7%; р<0,05 та 70,2%; р<0,05 відповідно). У результаті дослідження відмічена асоціація між рівнем інсуліну та колом талії. При цьому у пацієнтів 2-ої підгрупи коло талії достовірно збільшене на 17,16%; р<0,05. При проведенні кореляційного аналізу між рівнем інсуліну та ІМТ і талією у пацієнтів з ХСН виявлено позитивний кореляційний зв'язок (r= 0,36; р<0,05 і r= 0,38; р<0,01). При дослідженні впливу ІМТ на ліпідний профіль відмічено, що у хворих на ХСН з ожирінням достовірно підвищені показники ЗХС та ХС ЛПНЩ (на 42,2%; р<0,05 та 42,4%; р<0,05 відповідно). При порівнянні з пацієнтами, у яких АГ та ІХС без ХСН, у хворих на ХСН з ожирінням спостерігається достовірне підвищення рівня ТГ (на 48,7%; р<0,05) та зниження ХС ЛПНЩ (на 52,5%; р<0,05). При проведенні ехокардіографіїу пацієнтів з ожирінням у порівнянні з нормальною масою тіла достовірно збільшені показники КДО та КСО (на 22,43%, p<0,05 та 66,12%, p <0,05 відповідно). Було зареєстровано, що при збільшенні ІМТ у хворих на ХСН має місце достовірне зниження показників ФВ ЛШ (на 20,43%, p<0,05) у пацієнтів з ожирінням у порівнянні з нормальною масою тіла. У результаті нашого дослідження було виявлено, що збільшення маси тіла впливає також на показники діастолічної функції ЛШ. При цьому при ожирінні достовірно збільшуються показники IVRT та DTE (на 54,95%; р<0,05 та 9,74%; р<0,05 відповідно) у порівнянні з нормальною масою тіла. Беручи до уваги, що однією з основних клінічних складових прогнозу у хворих на ХСН є ФК за класифікацією NYHA та вік пацієнтів, виявилося, що при збільшенні ФК достовірно зростає частота реєстрації пацієнтів з надмірною масою тіла та ожирінням (на 25%, р<0,05 та 51,5%, р<0,05 відповідно).
Для оцінки додаткового впливу статинів при лікуванні ХСН із збереженою систолічною функцією у хворих похилого та старечого віку була проаналізована динаміка показників рівня СРП, ендотеліальної функції та інсулінорезистентності протягом 12 тижнів терапії.
Наприкінці нашого спостереження через 12 тижнів лікування при аналізі динаміки ФК ХСН у групах хворих нами виявлено достовірне збільшення кількості пацієнтів І ФК (на 35,07%; p<0,05) та зменшення ІІІ ФК (на 29,9%; p<0,05) у досліджуваній групі. При цьому у досліджуваній групі з ІІІ ФК у ІІ перейшло 25% хворих, а з ІІ ФК у І – 55%, що на 10,72% та 19,29%, відповідно, більше, ніж у групі порівняння. Аналізуючи вплив лікування на толерантність до фізичного навантаження, ми виявили достовірне збільшення показників тесту з 6-ти хвилинною ходьбою у хворих досліджуваної групи (на 19,19%; p<0,05), проте як у групі порівняння відмічалася лише тенденція до збільшення показників (на 4,77%). Слід зазначити, що серед хворих, які приймали симвастатин 60% фіксували покращення суб’єктивного стану у вигляді зменшення почуття слабкості та стомлюваності, у 55% – зменшилася задишка, проте у групі порівняння це спостерігалось у 50% та 42,8% хворих відповідно.
Через 12 тижнів спостереження рівень СРП у досліджуваній групі досяг нормальних величин у 5(25%) при початково збільшеному його рівні і середній показник знизився на 64,19%;p<0,05, що на 26,52% більше, ніж у хворих групи порівняння (рис. 4).
|
Рис. 4. Динаміка рівня СРП протягом 12 тижнів лікування:
* – достовірність відмінностей показників через 12 тижнів лікування, p<0,05
У динаміці спостереження відмічена нормалізація ендотеліальної функції у 50% хворих. Слід зазначити, що при розподілі на групи у досліджувану увійшли 3 хворих (15%) з парадоксальною вазоконстрикторною реакцією, яка під впливом симвастатину була купована.
При цьому зафіксовано покращення ЕЗВД (на 44,09%; p<0,05) та ЕНЗВД (на 35,23%; p<0,05), що на 31,5% (p<0,05) та 27,43% (p<0,05), відповідно, вище, ніж у групі порівняння (рис. 5).
 |
Рисунок 5. Динаміка зміни ЕЗВД та ЕНЗВД після лікування симвастатином:
* – достовірність відмінностей показників у порівнянні з початком лікування; p<0,05
# – достовірність відмінностей показників у порівнянні з досліджуваною групою; p<0,05
При проведенні кореляційного аналізу між ЕЗВД та ФК ХСН виявлений негативний кореляційний зв'язок (r= -0,45; р<0,05), тобто з покращенням стану ЕЗВД зменшується ФК.
За нашими даними, у вихідному стані в обох групах не спостерігалося достовірної різниці між показниками вуглеводного обміну. Через 12 тижнів лікування рівень інсуліну в плазмі крові у хворих досліджуваної групи достовірно знизився на 24,47% (р<0,01), в той час, як у групі порівняння знизився лише на 9,47% (р<0,01). При цьому спостерігали достовірне зменшення інсулінорезистентності на 28,78% (р<0,01), проте у групі порівняння виявлено підвищення інсулінорезистентності на 9,76% (рис. 6).
 | ||
 | ||
Рис. 6. Динаміка рівня інсуліну та інсулінорезистентності на фоні застосування симвастатину у хворих на ХСН:
* – достовірність відмінностей у порівнянні з групою порівняння, p<0,01
Через 12 тижнів лікування симвастатином спостерігалась значна позитивна динаміка з боку ліпідного п