Министерство здравоохранения РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Лубянский В.Г.

Преподаватель: доцент ______________.

Куратор: студент 601 гр. Черепанов Е.Е.

Клиническая история болезни

Больная: ______________.

Клинический диагноз:

ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит

Барнаул 2008г

Паспортные данные

ФИО______________.

Возраст: ______________.

Дата рождения: ______________.

Место жительства: г. ______________.

Место работы: ______________.

Группа крови: A (II), Rh +

Лекарственная непереносимость: не было

Гемотрансфузии: не было

Дата и время поступления в больницу: 14.01.08г, 07⁰⁵

Дата выписки 23.01.08 г.

Время курации: с 18.01.08 г.

Клинический диагноз:

ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит

15.01.08 г - Видеолапароскопическая холецистэктомия.

Жалобы

Жалобы больной на момент поступления:

На интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки; повышение температуры до 37,7⁰ С; Отрыжку горечью, изжогу.

Головную боль, преимущественно локализующуюся в затылочной области; слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 2–3 часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,3⁰ С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). На следующий день обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатом которого обнаружен конкременты в желчном пузыре, размером 0,5-0,6 см. Было предложено плановое стационарное лечение от которого больная отказалась.

Приступы имели место в среднем 1–2 раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоеденилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин. В перерывах между приступами больная принимала перед едой Фестал, отвары желчегонных трав, придерживалась диеты с исключением жареного, острого, пониженным содержанием жирного.

Настоящее ухудшение с 13.01.08 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,7⁰ С; была вызвана бригада скорой помощи и больная госпитализирована в 1 гор. Больницу, в 1 хирургическое отделение, с диагнозом ЖКБ, острый холицестит, для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении.

Anamnesis vitae

Больная ______________.родилась 07.11.1928 года, росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Окончила среднюю школу, затем училась в АЭКК, по специальности товаровед. В период обучения питалась нерегулярно. Последние 25 лет не работает, находится на пенсии по возрасту. Вышла замуж в 23 года. Жилищно-материальные условия удовлетворительные.

Профессиональных вредностей не отмечает. Из особенностей питания следует отметить пристрастие к жирной, острой, жаренной пище, тенденции к перееданию. Гинекологический анамнез: первая менструация в 14 лет, менструальный цикл установился быстро. Менструации регулярные, безболезненные, средней степени обильности. Беременностей 2, роды в 25 и 28 лет. С 55 лет менопауза.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--