Реферат: Зміни структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у дітей із хронічним пієлонефритом та їхня корекція на різних етапах реабілітації
Біохімічні маркери мінерального обміну – концентрація загального кальцію (Сазаг ), фосфору неорганічного (Рнеорг ) у сироватці крові, а також кальцію (Сас ) і фосфору (Рс ) у двогодинній порції сечі вивчали фотометричним методом, використовуючи набори "Філісіт-Діагностика" (ТОВ НВП, Україна). Розрахунковими методами визначався іонізований кальцій у сироватці крові (Caі ), співвідношення кальцію до креатиніну в ранковій тощаковій порції сечі (Сас /Крс ), а також функціональні показники нирок: швидкість гломерулярної фільтрації (ШГФ) за формулою Schwartz, канальцева реабсорбція (КР), кліренси фосфату (CP ) і кальцію (CCa ), канальцева реабсорбція фосфатів (RР ). За допомогою номограми Walton і Bіjvoet визначалося відношення максимальної здатності ниркових канальців реабсорбувати фосфати до швидкості гломерулярної фільтрації (TmPі/ШГФ).
Методом твердофазного імуноферментного аналізу, як маркер порушення проксимальних ниркових канальців, досліджувався рівень в2 -Мікроглобуліну (в2MГ) в сечі з використанням набору B-2 MG ELІSA (DRG Dіagnostіcs, Німеччина); у сироватці крові визначалися рівні кальційрегулюючих гормонів: паратгормону (ПТГ) – набором І-PTH ELІSA (DSL, США), кальцитріолу (КТр) – набором 1,25 Vіtamіn D ELІSA (Іmmundіagnostіk, Німеччина), кальцитоніну (КТн) – набором Calcіtonіn ELІSA (BІOMERІCA, США), і гормону росту (ГР) (Хема-Медіка, Росія).
Як маркери кісткового утворення в сироватці крові нами досліджувалися рівні активності лужної фосфатази (ЛФ) –спектрофотометричним методом, і остеокальцину (ОК) – ІФ-методом набором N-MІ Osteocalcіn (Nordіc Bіoscіence Dіagnostіcs A/S, Канада). Для оцінки напруженості кісткової резорбції в ранковій сечі натще визначали рівень дезоксипірідіноліну (ДПД) набором Metra DPD EІ kіt (Quіdel Corporatіon, США) ІФ-методом у співвідношенні із вмістом креатиніну в цій же порції сечі.
Залежно вiд запропонованих способів корекції остеопенії та етапу реабілітації були сформовані наступні групи. 1 група – 30 дітей з ХП та ОП знаходилися на традиційному СКЛ, яке включало в себе: І-ІІ лікувально-руховий режим; кліматолікування: аеротерапія по І-ІІ режиму, геліотерапія по ІІ режиму та таласотерапія по І-ІІ режиму (у літній період); збалансоване харчування з включенням продуктів з підвищеним вмістом кальцію (1200-1500 мг/добу); бальнеотерапію і прийом всередину мінеральних вод; пелоїдотерапію (грязьових аплікацій на область "трусів" при температурі 38-40 °С, експозицією 8-10 хвилин, через день, на курс 10 процедур); і додаткові заходи залежно від спектра супутньої патології: ручний масаж (м'язів спини, живота, коміркової зони), електрофізіопроцедури, фітотерапія, а також фармакотерапія полівітамінами та іншими препаратами за показаннями. 2 група – 20 хворих на ХП дітей з ОП, яким на СКЛ додатково призначався препарат "Вітрум Кальціум + вітамін D3 " по 1 таблетці на добу наприкінці основного прийому їжі 20-30 днів (крім літнього періоду) для підвищення ефективності традиційної санаторно-курортної реабілітації з метою корекції вторинної ОП. 3 групі – 20 пацієнтам для лікування ОП на СКЛ додатково призначалися антигомотоксичні засоби "Солідаго композітум С" по 2,2 мл в/м 1 раз у 3 дні №5 та "Остеобіос" по 10-12 капель 2 рази в день 20-30 днів. В амбулаторних умовах 4 група хворих (17 дітей) отримувала корекцію ОП препаратом "Вітрум Кальціум + вітамін D3 ", а 5 група (17 пацієнтів) – комбінацією "Солідаго композітум С" і "Остеобіос" за вище описаними схемами.
Статистична обробка даних проводилась з використанням методів параметричної та непараметричної статистики за допомогою статистичної програми Statistica 6.0 (Statsoft, США). Визначались основні статистичні характеристики: середнє, помилка середнього і стандартне відхилення. Перевірка гіпотез щодо рівності двох середніх виконувалась з використанням парного критерію Вілкоксона і U-тесту Манна-Уїтні. Для оцінки ступеня взаємозв’язків проводився кореляційний аналіз з обчисленням парних коефіцієнтів кореляції Спірмена (r).
Результати досліджень та їх обговорення. При антропометричному дослідженні негармонійний ФР був відзначений у 104 (33,5 %) хворих на ХП дітей: найбільше часто у віці 13 - 16 років (у 42,5 % хворих), а також серед хворих дівчаток – на 13,2 % (у 1,6 рази) частіше, ніж у хлопчиків. У віковому інтервалі 10 - 12 років дисгармонійність ФР у два рази частіше відзначалася серед хлопчиків, ніж серед дівчаток. Період 13 - 16 років відрізнявся найвищою частотою дисгармонійного ФР серед хворих на ХП дівчаток (50 %), що було в 3 рази більше, ніж у хлопчиків у цьому віці. Відставання фактичного структурно-функціонального віку кісткової системи від належного (ФКВ-НКВ) відзначалося в 85 (27,4 %) хворих на ХП, з яких в однієї половини затримка в кістковому розвитку була на 0,5 - 1 рік, а в іншої – більше ніж на 1 рік. У результаті середні арифметичні значення СФВікКС і показника (ФКВ-НКВ) у хворих на ХП дітей основної групи були достовірно нижче (Р<0,01, Р<0,001), ніж у дітей ГП і КГ. Це свідчило про відставання дітей із ХП від здорових по кістковому віку (КВ) внаслідок низьких темпів розвитку кісткової системи (КС).
У дітей основної групи СФВікКС прямо пропорційно залежав від віку (r=0,87, Р<0,05). У 2 рази частіше відставання ФКВ від НКВ відзначалося в хворих на ХП у віці 10 - 12 років (40 %), у порівнянні з віковими періодами 7 - 9 років (22,2 %) і 13 - 16 (19,0 %) років. Середній темп росту КТ достовірно був нижче серед дівчаток у порівнянні з хлопчиками (Р<0,05). Серед дівчаток відставання КВ відзначалося в 2 рази частіше у віці 10 - 12 років, а серед хлопчиків такі зміни були частіше (на 5 - 8 %) також у віці 10 - 12 років у порівнянні з іншими віковими періодами. Це вказувало на те, що значна вікова дисрегуляція в системі гіпоталамус-гіпофіз-полові залози впливала на процеси кісткового формування, що, в остаточному підсумку, відбивалося в розвитку ОП і підвищеного ризику кісткових переломів у дітей із ХП.
Відставання СФВікКС найбільше було виражено в пацієнтів, які хворiють на ХП протягом 4-6 років, у порівнянні з групами, що мають більш-менш тривалі терміни хвороби (Р<0,01). Це свідчило про те, що в дітей із ХП у перші 6 років хвороби темпи розвитку КТ зменшувалися в зв'язку з перебігом патологічного ренального процесу, однак при більш тривалому терміну ХП на тлі збільшення віку і подальшого біологічного розвитку стан КТ поліпшувався.
Показник (ФКВ-НКВ), що характеризує темп кісткового формування, достовірно (Р<0,05) був нижче в дітей з обструктивною формою ХП, які раніше отримували тільки консервативну терапію, у порівнянні з хворими, котрі мали в анамнезі хірургічну корекцію зміненої уродинаміки. Спостерігалася тенденція до відставання темпів кісткового розвитку у дітей з обструктивними формами ХП стосовно необструктивних, а також у пацієнтів з рецидивуючим характером перебігу мікробно-запального процесу в нирках у порівнянні з латентним.
Також нами виявлені достовірні позитивні кореляційні залежності між рівнем ФР і показниками КВ (r=0,7, P<0,001), це ще раз підтверджувало високу значимість КВ в оцінці загального біологічного розвитку дитини.
Отримані дані при проведенні ультразвукової остеоденситометрії свідчили про достовірне зниження середніх значень усіх кісткових характеристик у дітей із ХП у порівнянні з дітьми КГ і ГП (Р<0,001 (ІМ, ШПУ); Р<0,05 (ШОУ)), що свідчило про виражені структурні зміни КТ, зменшення щільності, пружності та еластичності кістки, що призводять до зниження її міцності і підвищенню ризику розвитку ускладнень (кісткових переломів) у хворих на ХП. Зниження інтегрального показника, що характеризує всі СФВКТ - ІМ (%) - спостерігалося у 37,4 % дітей із ХП, при цьому у 5,4 % пацієнтів воно характеризувалося як остеопоротичне. Зниження ІМ спостерігалося від -1 до -29 %.
Виразність порушень СФВКТ у дітей із ХП залежала від календарного віку дитини, про що свідчили виявлені прямі кореляційні зв'язки. Параметр ШОУ характеризуючи мінеральний компонент кістки, мав більш тісний статистичний зв'язок з віком (r=0,47, P<0,001), ніж показник ШПУ (r=0,31, P<0,001), який визначає білково-органічну складову КТ. Параметр ІМ залежав від календарного віку (r=0,46, P<0,001) і найбільш часто його зниження відзначалось у пацієнтів у віці 9 - 10 років (у 60 - 57,2 % хворих), а також у 12 і 16 років (у 48,9 і 46,2 % дітей).
Вікова динаміка ІМ у дітей із ХП мала сходоподібний графік, внаслідок періодів відсутності річного збільшення показника з 9, 11 і 14 років, і періодів значного його приросту на рік – з 10, 12 і 15 років; тоді як у дітей ГП даний параметр характеризувався плавним і рівномірним збільшенням з віком (рис. 1).
Рис. 1. Вікова динаміка індексу міцності в дітей із хронічним пієлонефритом, n=310
Примітка: * - Р<0,001 достовірність відмінності при порівнянні ОГ з дітьми ГП.
Найбільш низький рівень ШОУ в дітей із ХП, стосовно ГП, спостерігався в 10 і 15 років, що свідчило про виражене порушення архітектоніки КТ і підвищеної її крихкості. Крива вікових значень параметра ШПУ в хворих на ХП відрізнялася від відповідного графіка ГП низьким рівнем (Р<0,05). На наш погляд, у дітей із ХП, на тлі погіршення показників СФВКТ стосовно дітей ГП, сполучення найбільш низьких значень ШОУ і ШПУ у віці 10, 12 і 15 років, може призводити в них до підвищеного ризику розвитку переломів.
Нами відзначено, що при однаковій поширеності зниженого показника ІМ серед дівчаток (38,5 %) і хлопчиків (34,5 %) в ОГ хворих, вікова динаміка параметрів СФВКТ мала статеві особливості. У хлопчиків у 13 років усі показники СФВКТ були достовірно нижче (Р<0,05), ніж у дівчаток. А в дівчаток у порівнянні з хлопчиками достовірне погіршення СФВКТ спостерігалося в 10 (зниження ШПУ) і 11 (зменшення ШОУ) років (Р<0,05), а також у 16 років. Це свідчить про те, що в хлопчиків ризик розвитку переломів вище в 13 років, а в дівчаток – у 10-11 і 16 років.
Отримані дані вказували на те, що найбільші зміни СФВКТ у дітей із ХП спостерігалися в періоди інтенсивного росту і статевого дозрівання дитини.
Серед хлопчиків інтегральний параметр ІМ найбільш тісно корелював з віком (r=0,49, Р<0,001), тобто був більш жорстко (генетично) детермінований і, отже, можна було очікувати меншу його коректованість У дівчаток показник ІМ найбільш сильно статистично залежав від маси тіла, яка більш лабільна (r=0,54, P<0,001), за рахунок позитивної кореляції показника ШОУ з масою, (r=0,65, P<0,001), що свідчило про кращу можливість лікування ОП в дівчаток із ХП.
Виявлено, що в хворих на ХП дітей остеопенія виявляється в 2 рази частіше за наявності обструкції в сечових шляхах. У цієї категорії дітей спостерігалися достовірно менші значення всіх параметрів СФВКТ у порівнянні з пацієнтами, якi не мають порушень уродинаміки (Р<0,05). Відзначено, що серед пацієнтів з обструктивним ХП за наявності в анамнезі хірургічної корекції обструкції сечових шляхів, ОП зустрічалася на 4,7% рідше, ніж у дітей, котрі хворіють обструктивною формою ХП і лікувалися тільки консервативно. Більш високі антропометричні показники (маси тіла, ОГК, ІМТ) серед перших свідчили про кращий ФР у них у порівнянні з останніми, а також про наявність передумов для нормалізації процесів кісткового формування.
Відзначено, що при однаковій частоті виявлення остеопенії серед дітей, що мають різний характер перебігу ХП, латентний мікробно-запальний процес у нирках збільшує виразність змін у кістках, підвищуючи ризик зниження ІМ, що характерний для остеопорозу, у 1,6 рази.
Залежно від тривалості захворювання найчастіше ОП зустрічалася в дітей, які хворіють на ХП протягом 4-6 років (у 43,4 % пацієнтів). У цій групі дітей середнє значення всіх денситометричних показників (ІМ, ШОУ (Р<0,05), ШПУ) були нижче, ніж у хворих на ХП протягом 1-3 років, що пояснюється несприятливим впливом на кісткове формування хронічного мікробно-запального ренального процесу. Поліпшення СФВКТ у дітей із тривалістю ХП 7 і більш років можна пояснити тим, що до цього терміну захворювання хворим була вже проведена хірургічна корекція порушень уродинаміки, також активізувалися вікові адаптаційно-компенсаторні механізми.
При аналізі результатів остеоденситометрії відповідно до клініко-анамнестичних даних виявлено, що наявність в анамнезі в дітей, котрі хворіють на ХП, кісткових переломів, викликаних невеликою травмою чи падінням з висоти свого зросту, підвищувало в них ризик порушення СФВКТ у 2 рази.
Виявлені прямі кореляційні зв'язки між показниками антропометрії і параметрами, що характеризують СФВКТ (ІМ, (r=0,42-0,51, P<0,001); ШОУ (r=0,49-0,61, P<0,001); ШПУ (r=0,23-0,29, P<0,001)), найбільш тісний – між значеннями ШОУ і маси тіла (r=0,61, P<0,001), вказували на взаємозв'язок ступеня ФР і станом КТ. У хворих на ХП дітей з відставанням ФР середньоарифметичні показники СФВКТ були нижче, ніж у пацієнтів із середнім (ІМ (Р<0,05); ШОУ (Р<0,001)) і з підвищеним ФР (ШОУ (Р<0,05). Наявність у хворих на ХП дітей низького чи нижче середнього рівня ФР підвищувало частоту остеопенії в 1,5 рази, а остеопорозу – у 1,9 рази.
Вивчення фосфорно-кальцієвого гомеостазу в дітей із ХП показало, що всі середньостатистичні біохімічні і функціональні показники мінерального обміну не виходили за межі вікової норми, крім параметра TmPі/ШГФ (1,53±0,52 ммоль/л.кл.ф-та), що визначає максимальну здатність проксимальних ниркових канальців реабсорбувати фосфати сечі, який серед дітей ОГ був вище норми і рівня дітей КГ (1,13±0,89 ммоль/л.кл.ф-та, Р<0,05).
У 42,3 % дітей із ХП був виявлен низький вміст у сироватці крові Саі , а в 24,5 % пацієнтів – низький вміст Рнеорг . Середній рівень цих макроелементів у сироватці крові в хворих був достовірно нижче (1,07±0,14 і 1,30±0,35 ммоль/л; Р<0,05), ніж у дітей КГ (1,15±0,17 і 1,63±0,56 ммоль/л). Також у хворих, стосовно КГ, спостерігалося зниження (Р<0,05) виведення Са і Р з сечею (1,84±2,02; 6,82±5,69 ммоль/л). На тлі збільшення середніх значень ШГФ і КР у хворих на ХП, у порівнянні з дітьми КГ (Р<0,05), що свідчило про підвищене функціональне навантаження нирок, відзначався високий рівень в2МГ у сечі (0,06±0,08 мкг/мол) – маркера ураження проксимальних канальців. При цьому знижений рівень кліренсів Са і Р і співвідношення Са/Кр сечі (0,14±0,23) по відношенню до КГ вказувало на недостатню абсорбцію кальцію і фосфору у кишечнику хворих на ХП, що було виражено в пацієнтів з ОП, при зниженому ФР і у дівчаток.
Достовірні позитивні кореляційні зв'язки (r=0,2, Р<0,05) рівня Са в сечі з усіма показниками біологічного розвитку: календарним віком, параметрами ФР (зростом, масою і ІМТ), а також характеристиками КВ (СФВікКС і (ФКВ-НКВ)) і СФВКТ (ІМ, ШОУ; r=0,2; 0,3; Р<0,05), – свідчили про високу значимість цього показника для оцінки рівня напруженості процесів росту.
Слабка прямо пропорційна залежність усіх СФВКТ від значення Са/Кр у сечі (r=0,2, Р<0,05) – показника, що відображає рівень кісткового обміну, вказувала на зниження та уповільнення кісткового обороту в дітей із ХП. Також про помірне зниження мінералізації кісток свідчила тенденція до зменшення середнього рівня активності ЛФ у сироватці крові в хворих з ОП, при порівнянні з пацієнтами без змін СФВКТ (3887±1479 і 4140±1876 (нмоль/с)∙л-1 ).