Учебное пособие: Логимакс в терапии больных артериальной гипертонией
· Отек соска зрительного нерва
Сахарный диабет
До начала терапии у каждого больного АГ необходимо оценить абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений и отнести его к одной из четырех категорий риска в классификации в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний (табл. 3) [76].
Таблица 3. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений
у больных АГ с целью определения прогноза
| Категория риска | Диагностические критерии |
| Низкий риск | 1 степень АГ, нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих клинических состояний |
| Средний риск |
2 - 3 степень АГ, нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих клинических состояний 1 - 3 степень АГ, есть один и более факторов риска, нет ПОМ, сопутствующих клинических состояний |
| Высокий риск | 1 - 3 степень АГ, есть ПОМ ± другие факторы риска, нет сопутствующих клинических состояний |
| Очень высокий риск | 1 - 3 степень АГ ± СД ± другие факторы риска, есть сопутствующих клинических состояний |
|
Примечание: Типичные примеры риска развития мозгового инсульта или инфаркта за 10 лет: Низкий риск – менее 15%, Средний риск – 15-20%, Высокий риск - 20-30%, Очень высокий риск – 30% и выше; ПОМ –поражение органов-мишеней, СД – сахарный диабет. | |
Оценка общего риска сердечно-сосудистых осложнений полезна при решении вопроса о начале и интенсивности антигипертензивной терапии.
Так, в группах с высоким и очень высоким риском медикаментозную терапию необходимо начинать немедленно. В группе больных со средним риском лечение АГ начинают с мероприятий по изменению образа жизни. Если немедикаментозное воздействие в течение 3 – 6 месяцев не приведут к снижению АД ниже 140/90 мм рт. ст. рекомендуется назначить антигипертензивные препараты. В группе больных с низким риском лечение также назначают с немедикаментозных вмешательств, но срок наблюдения увеличивают до 6 – 12 месяцев (рис. 2) [76].
Рисунок 2. Рекомендации по началу антигипертензивной терапии
| АД более 140/90 мм рт. ст. при нескольких визитах | ||||||||||||||||||||||||||
Оценить другие факторы риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие клинические состояния (табл. 2) | ||||||||||||||||||||||||||
| Начать мероприятия по изменению образа жизни | ||||||||||||||||||||||||||
| Оценить абсолютный риск (табл. 3) | ||||||||||||||||||||||||||
| Очень высокий | Высокий | Средний | Низкий | |||||||||||||||||||||||
| До 6 мес | До 12 мес | |||||||||||||||||||||||||
| Начать медикаментозное лечение | Контроль АД и факторов риска | |||||||||||||||||||||||||
| Выше 140/90 | Ниже 140/90 | |||||||||||||||||||||||||
| Медикаментоз-ное лечение | Продолжить наблюдение | |||||||||||||||||||||||||
| Индивидуальный выбор препарата | ||||||||||||||||||||||||||
| Целевое АД не достигнуто (6 – 12 недель) | ||||||||||||||||||||||||||
Неадекватный ответ Плохая переносимость | Неадекватный ответ Хорошая переносимость | |||||||||||||||||||||||||
| Замена на препарат другого класса | Добавить второй препарат | |||||||||||||||||||||||||
| Целевое АД не достигнуто | ||||||||||||||||||||||||||
| Добавить третий препарат | ||||||||||||||||||||||||||
| Решить вопрос о госпитализации | ||||||||||||||||||||||||||
Целью антигипертензивной терапии является снижение связанной с гипертензией заболеваемости сердечно-сосудистой системы и смертности [4]. Абсолютно точно установлено, что повышение АД является важнейшим фактором риска атеросклероза коронарных артерий, застойной сердечной недостаточности, инсульта и почечной недостаточности; больные, у которых даже после проведения лечения постоянно сохраняется ДАД в покое выше 90мм рт. ст. и / или САД выше 140 мм рт. ст., испытывают возрастающий риск заболеваемости сердечно-сосудистой системы и смертности [50].
Проспективный анализ показал, что снижение ДАД (на 5 - 6 мм рт. ст.) приносит существенную пользу, снижая риск инсульта примерно в три раза и заболеваний коронарных сосудов, примерно, в шесть раз [51, 52]. Упомянутое снижение АД существенно более важно для пациентов зрелого возраста, чем для молодых, а также для больных с несколькими факторами риска [53]. В недавнем исследовании "Оптимальное лечение гипертензии" (НОТ) [54] в качестве начальной терапии назначался фелодипин с контролируемым высвобождением, затем для регуляции АД добавлялись другие агенты с увеличением их дозировок при необходимости. После среднего периода наблюдения - 3,8 лет у 78% пациентов было сохранено назначение фелодипина в комбинации либо с β-блокатором (28%), либо с АСЕ-иигибитором (41%). В этом исследовании пациенты в случайной выборке делились на три группы в соответствии с точно определенным целевым уровнем артериального давления (<90, <85 или <80 мм рт. ст.). Основной результат данного исследования заключался в том, что снижение ДАД до <85 мм рт. ст. приводило к меньшему относительному риску заболевания сердечно-сосудистой системы, чем снижение ДАД до <90 мм рт. ст., особенно очевидно это у больных сахарным диабетом (табл. 4) [54].
Таблица 4. Целевые уровни АД
| Группы больных | Целевое АД, мм рт. ст. |
| Общая популяция больныхАГ | >140/90 |
| АГ + СД, протеинурия менее 1 г/сут | >130/85 |
| АГ + СД, протеинурия более 1 г/сут | >120/75 |
| АГ + ХПН | >120/75 |
Согласно имеющимся данным более чем у 80% пациентов, которым проводится антигипертензивная терапия, не удается добиться целевого уровня артериального давления [1]. Это говорит о том, что у большей части больных артериальной гипертонией сохраняется значительно повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти по сравнению с теми, у кого давление в норме. Существуют две основные причины неудач в достижении целевого уровня артериального давления:
• пациенты не принимают лекарства (сложный режим лечения и/или появление нежелательных явлений)
- недостаточная эффективность препарата
Итак, что можно сделать, чтобы увеличить степень успешности антигипертензивной терапии?
Данная работа отвечает на этот вопрос и представляет информацию по препарату Логимакс.
1.2. Комбинированная терапия при лечении больных
артериальной гипертензией
Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов у большинства больных АГ для достижения адекватного контроля АД без ухудшения качества жизни. Гипертензия - это полигенное и многофакторное состояние, и целевой уровень АД при лечении одним антигипертензивным агентом достигается лишь в 25-50% случаев. [56]. В частности, в исследовании НОТ было показано, что для снижения ДАД менее 80 мм рт. ст. 74% пациентов потребовалась комбинированная гипотензивная терапия [76]. При АГ 2 – 3 степени рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть использованы уже на начальном этапе медикаментозной терапии. Эффективная комбинация препаратов различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышение АД) и сходным спектром нежелательных явлений (табл.5).
Таблица 5. Комбинированная терапия АГ
|
Предпочтительные комбинации: · Диуретик + бета-адреноблокатор · Диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II) · Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + бета-адреноблокатор · Антагонист кальция+ бета-адреноблокатор · Альфа 1- адреноблокатор + бета-адреноблокатор |
|
Менее предпочтительные комбинации: · Антагонист кальция + диуретик · Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ |
|
Не рекомендуемые комбинации: К-во Просмотров: 279
Бесплатно скачать Учебное пособие: Логимакс в терапии больных артериальной гипертонией
|