Учебное пособие: Острые лейкозы (этиопатогенез, клиническая, гематологическая картина)
Все внекостномозговые гемобластозы (нелейкемические) способнылейкемизироваться, т. е. метастазировать в костный мозг.
Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, метастазы ведут себя в разных органахнезависимо, нередко они имеют разную чувствительность к цитостатическимкомбинациям.
В условиях современной цитостатической терапии появление резистентностиопухоли к ранее эффективному лечению означает качественно новый этап ееразвития. В рецидиве опухоль иногда вновь оказывается чувствительной кпрежней цитостатической терапии, если пролиферируют клетки опухолевогоклона, доминирующего до рецидива.
Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрессии, но иногда болезнь начинается с симптомов, свойственных конечному этапу: с угнетения нормальных ростков кроветворения, образования опухолевых конгломератов из бластных клеток в разных органах или с резистентности к обычным цитостатическим препаратам. В связи с этим в терапии всех лейкозов и вообще гемобластозов в определенном проценте случаев бывают неудачи уже на первых порах.
Хотя патогенез ОЛ во многом расшифрован, этиология заболевания окончательно не установлена. В качестве основных в настоящее время рассматривается несколько этиологических факторов.
Ионизирующая радиация. Роль малых доз в лейкогенезе не установлена. Однако показано увеличение риска развития ОЛ при взрыве атомной бомбы. В настоящее время установлено, что высокодозная лучевая терапия онкологических больных в 5-10% случаев вызывает вторичные опухолевые заболевания, в том числе ОЛ.
Химиотерапия. Химическими мутагенами, индуцирующими острый миелобластный лейкоз и эритромиелоз, оказались мелфалан, азатиоприн, лейкеран (хлорбутин), метотрексат, циклофосфан. Таким образом, анализ радиационных причин возникновения лейкозов показал, что существует отчетливая зависимость частоты хронического миелолейкоза, острого миелобластного. Существуют отдельные описания острых лейкозов у лиц, длительно применяющих бутадион. Большое число наблюдений острого миелобластного лейкоза в качестве второй болезни касается ревматоидного артрита, болезни Вегенера и других заболеваний, когда с иммунодепрессивной целью применялись цитостатические препараты.
Р оль вирусов. В процессе экспериментального исследования на животных были выявлены вирусные онкогены – гены, способные заставлять клетку непрерывно пролиферировать после встраивания в ее геном. Доказанная возможность вмешательства в геном человека с помощью ретро- и аденовирусов, продемонстрированная с помощью методов генотерапии, также указывает на возможность непосредственного участия вирусов в онко- и лейкогенезе.
Р оль наследственности. Имеется ряд сообщений о множественных случаях возникновения ОЛ в одной семье. Вероятность возникновения ОЛ у ближайших родственников выше, чем в общей популяции. Установлено, что нестабильность хромосомного аппарата, имеющая место при ряде врожденных заболеваний, сопровождается повышенным риском развития ОЛ. К таким заболеваниям можно отнести врожденный агранулоцитоз, целиакию, анемию Фанкони, синдром Вискота-Олдрича и другие.
Н екоторые химические вещества. Бензол при длительном хроническом воздействии на организм может оказывать лейкемогенный эффект.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА
Учитывая неспецифичность клинических проявлений ОЛ, диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап – установление факта наличия ОЛ с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. Второй этап – разделение ОЛ на две группы: острые нелимфобластные и острые лимфобластные лейкозы. С этой целью, кроме цитологического используются цитохимические и иммунологические исследования костного мозга.
|
Форма лейкоза | Пероксидаза | Липиды |
PAS- реакция |
Неспецифическая эстераза |
Хлорацетат эстераза | Кислая фосфатаза |
| Лимфобластная | - | - | + крупногрануллированная | - | - | в отдельных клетках |
| Миелобластная | + | + | + диффузная | слабо + | + | + |
| Монобластная | Слабо + или отрицат. | Слабо + или отрицат. | + мелкогрануллированная | + | - | + |
| Промиелоцитарная | + | + | + диффузная | + | + | + |
| Острый эритромиелоз | + | + | + диффузная | + | + | + |
| Недифференцированная | - | - | - | - | - | - |
Третий этап – подразделение ОЛ на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого, наряду с вышеперечисленными методами используют цитогенетические (хромосомные нарушения диагностируются у 80% больных), молекулярно-генетические (выявление некоторых типов транслокаций, идентификация ключевых генов, метод верификации полного выздоровлении и контроля за течением резидуальной болезни), иммуногистохимические и др.
Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.
FAB(French-American-British) классификация остается основой для верификации острых нелимфобластных лейкозов. ФАБ классификацию острых лимфобластных лейкозов в клинической практике в настоящее время практически не используют в связи с отсутствием её прогностической значимости.
Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации. Так, существуют три варианта ОЛЛ – L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:
М0 – недифференцированный ОМЛ;
М1 – миелобластный лейкоз без созревания клеток;
М2 – миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
М3 – промиелоцитарный лейкоз;
М4 – миеломоноцитарный лейкоз;
М5 – монобластный лейкоз;