Учебное пособие: Схема истории болезни
2. Жалобы на момент курации.
3. История настоящего заболевания.
4. История жизни больного.
5. Состояние больного в настоящее время.
Б. Этапы логической структуры, диагноза и составление плана обследования больного.
1. 1 этап диагностики. Выделяется ведущий синдром и определяется локализация патологического процесса. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.
2. П этап диагностики. Определяется характер патологического процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.
3. Ш этап диагностики. Ставится предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и пишется план дифференциального диагноза (перечисляются заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз). Рекомендуются методы обследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.
4. IV этап диагностики. Обоснование клинического диагноза с использованием проведенной дифференциальной диагностики, результатов обследования и эффективности проводимой терапии.
5. V этап диагностики. Формулируется основной клинический диагноз в соответствии с современной классификацией, фоновый диагноз, осложнения основного и фонового диагноза.
В. План лечения больного.
Г. Лечение больного (лист назначения).
Д. Эпикриз (подробное описание результатов обследования и лечения больного с обоснованием диагноза и рекомендациями лечения в амбулаторных условиях).
Е. Список литературы, используемой при написании истории болезни.
Оформление 1 страницы истории болезни.
Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.
Кафедра факультетской терапии.
Зав.кафедрой:
Преподаватель:
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Ф.И.О. больного
Клинический диагноз (развернутый):
А) Основное заболевание.
Б) Осложнения основного заболевания.
В) Фоновое заболевание (если таковое имеется).
Г) Сопутствующие заболевания.
Куратор (Ф.И.О., курс, группа)
А. СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.1. Фамилия, имя, отчество