Учебное пособие: Схема истории болезни
Пальпация низа живота, матки и её придатков.
Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, крипторхизм, аномалия полового члена.
Эндокринная система
Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность. Форма глазных щелей, пучеглазие, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. Нарушение роста, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела. Выраженность вторичных половых признаков. Наличие гирсутизма, вирилизма.
Нервная система
Сохранность сознания, речи, конкретность, логичность мышления, сохранность памяти на текущие и прошлые события. Уровень интеллекта. Настроение (ровное, подавленное, тревожное, эйфоричное и т.д.) Нет ли навязчивых идей. Походка, сухожильные, кожные и брюшные рефлексы. Дермографизм. Ширина и равномерность зрачков, реакция их на свет, наличие или отсутствие парезов и параличей. Равномерность болевой чувствительности.
Б. ЭТАПЫ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДИАГНОЗА
1. Выделение ведущего (их) топологического (их) синдрома (ов) и определение локализации процесса (1 этап диагностики).
При выделении синдромов следует знать определение понятия симптом и синдром. Синдром – это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Симптом – любой признак болезни, доступный определению, независимо от применяемого метода. Синдром следует отличать от симптомокомплекса – неспецифической комбинации, простой суммы нескольких симптомов.
Как правило, ведущий (ие) синдром (ы) позволяет определить локализацию процесса:
- в органах («стенокардия» - коронарные сосуды; катаральные явления в легких – процесс в бронхолегочной системе; «желтуха» и «гепатомегалия» - скорее всего, поражение печени; боль в эпигастрии и «тухлая диспепсия» – поражение желудка и т.д.);
- в системе (кровоточивость – патология свертывающей системы; аллергические реакции, частые инфекции – патология иммунитета и т.д.);
- в обмене веществ (эндокринные заболевания, гипо- или авитаминозы и т.д.).
2. Определение характера процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома (ов) – 2 этап диагностики.
После выявления локализации патологического процесса определяется наиболее вероятная патанатомическая и патофизиологическая сущность процесса в виде синдрома (ов):
- воспаление (инфекционное, иммунное, сочетание),
- дистрофия (например, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмосклероз),
- опухолевый (онкологический, в первую очередь),
- сосудистый (васкулиты, атеросклероз, тромбозы, эмболии),
- врожденный (генетически детерминированный и врожденный),
- функциональный (синдром вегетативной дистонии, «пограничная» артериальная гипертензия и т.д.)
При осмысливании 1 и 2 этапов диагностики учитывается возможность вовлечения различных органов и систем, и сочетания различных патанатомических и патофизиологических синдромов (например, атеросклероз – сосудистый процесс с нарушениями реологии крови и липидного обмена). Необходимо попытаться определить первичность или вторичность процесса, особенно при диагностике онкопатологии.
На этих этапах диагностики наряду с клиническими данными могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы обследования, входящие в перечень обязательных обследований, не требующих много времени и выполняемых уже в процессе врачебного осмотра (ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, некоторые биохимические и клинические анализы: сахар крови, ацетон мочи, общий анализ крови и т.д.)
3. Предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и план дифференциального диагноза (Ш этап диагностики).
После того, как найден пораженный орган (или система) и обсуждена патанатомическая природа, необходимо определить болезнь. Для этого используется современная классификация болезней этого органа или системы. Путем сравнения клинической картины болезни данного больного с заболеваниями установленной патанатомической группы, выбирается наиболее вероятная нозологическая форма болезни. При этом суммируются все данные, которые подтверждают этот диагноз, т.е. проводится обоснование диагноза. Вышеуказанные три этапа позволяют обосновать нозологический диагноз и сформулировать его в виде короткого резюме, где перечисляются все данные, позволяющие подтвердить диагностическую гипотезу. Одновременно отмечаются возможные противоречия, т.е. намечается план дифференциального диагноза.
Составляется также план лабораторных и инструментальных обследований, необходимых для проведения дифференциального диагноза.
У каждого больного обязательно проводятся исследования общего анализа крови, мочи, кала на яйца гельминтов, УМРС, электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки. Специальные лабораторные исследования (клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические) и инструментальные ( спирография, бронхоскопия, гастроскопия, исследование желудочного, дуоденального сока, УЗИ , компьютерная томография и др.) проводятся по показаниям, в зависимости от заболевания.
Все лабораторные и инструментальные исследования курируемых больных проводятся в клинических лабораториях и выписываются студентами из клинической истории болезни.
4. Для доказательства поставленного нозологического диагноза два пути (1У этап диагностики):