Как правильна писать расписку на то что мои родители отвечают за меня на время осених каникул помогите плиз очень нада что нада писать в правом верхнем углу 

                                                                           Директору средней школы 234                                                                            г. Саратова                                                                            Ильиной Т.С.                                                                            родителей ученика 7 кл. А                                                                            Сергеева Саши                                 Заявление.          Мы, родители ученика 7 класса "А" Сергеева Саши, Сергеева О.Т. и Сергеев С.В., просим Вас отпустить нашего сына домой на осенние каникулы с 28 октября по 5 ноября 2013г. Ответственность за жизнь и безопасность ребенка берем на себя. 26.10.2013                                                          подпись