Доклад: Диарея и пищевые отравления
Бактериальная инфекция
Бактериальная инфекция ответственна примерно за 20 % случаев острой инфекционной диареи. Выделяют два класса бактерий: организмы, вызывающие заболевание путем прямой инвазии; организмы, продуцирующие энтеротоксины, которые вызывают секреторную диарею.
Escherichia coli
E.coli вызывает прежде всего диарею путешественников. Инфицирование происходит при употребление загрязненной пищи и воды. В типичных случаях на 2—4-й день заражения появляются слабые абдоминальные боли и водянистый понос. Инфекция может быть фульминантной и клинически напоминает холеру, но обычно бывает самоизлечивающейся и редко сопровождается системными симптомами.
E.coli вызывает диарею тремя различными путями. Энтеротоксичные штаммы вырабатывают термолабильные и(или) термостабильные токсины. Гены, отвечающие за продукцию токсинов, расположены на плазмидах, поэтому любой серотип E.coli может вырабатывать токсины. Энтеротоксины воздействуют на клеточном уровне, стимулируя усиленную выработку цАМФ, что ведет к потере электролитов и воды. Энтеропатогенные штаммы заселяют тонкую и толстую кишку. Они связаны с эпидемической и острой диареей у младшего медицинского персонала. Тонкие механизмы этого не известны, но, вероятнее всего, они связаны с выработкой токсинов. E.coli может также вызвать инвазивное поражение и клинические проявления, описанные ниже для шигелл.
В ряде случаев лечение требует применения антибиотиков, однако чаще необходима поддерживающая терапия. Серодиагностика требует специального лабораторного оборудования.
Шигелла
Эта инфекция широко распространена во всех частях света; заражение происходит внутрибольнично, с пищей и фекально-оральным путем. Шигелла является высокоинвазивным микроорганизмом: пероральное проникновение всего лишь 100 микроорганизмов может вызвать заболевание. Выраженность заболевания различна: от средней степени (асимптоматическое течение) до тяжелой (молниеносное течение, приводящее к дегидратации и смерти в очень молодом и в пожилом возрасте). Клинически заболевание проявляется через 36—72 часов после заражения и сопровождается болью в животе и высокой температурой, которая у детей может достигать 40—41 °С. У 50—75 % больных в кале присутствуют кровь и слизь. У маленьких детей лихорадка и озноб могут не сопровождаться диареей; она может начаться в отделении неотложной помощи, часто при подготовке ребенка к люмбальной пункции.
Результаты микробиологического анализа кала следует получить как можно быстрее; в 30 % случаев они могут быть отрицательными, что требует повторного исследования. Шигелла, как и E.coli, вызывает заболевание, которое обычно бывает самоизлечивающимся. Диарея наиболее выражена в первые сутки, при этом у маленьких детей может возникнуть дегидратация. Описаны случаи смерти младенцев в первые 8 часов после появления симптомов. Возможно (хотя и редко) развитие бактериемии.
В дифференциальной диагностике информативен общий анализ крови. Обычно наблюдается лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево. Абсолютное количество палочек более 800 предполагает наличие инфекции.
Антибиотики быстро изменяют течение инфекции, но они рекомендуются только при шигеллезной дизентерии или заражении Shigellaflexneri. Хотя многие штаммы чувствительны к ампициллину, препаратами выбора считают триметоприм и сальфаметоксазол (в сочетании). Без специального лечения выздоровление в большинстве случаев наступает через 5—7 дней. Осложнения включают диарею и дегидратацию, синдром Рейтера, артралгию и гемолитический уремический синдром.
Сальмонелла
Этот микроорганизм распространен повсеместно и обнаруживается у многих животных так же, как и у людей. Заражение происходит через пищу и воду. Источником инфекции нередко бывают яйца и яичные продукты, цыплята и индюшки. Кроме того, микроорганизмы переносятся молодыми черепахами.
Клинически заболевание чаще всего проявляется водянистым поносом, сопровождающимся схваткообразными болями в животе. Возможно возникновение септицемии с системными симптомами, включающими лихорадку, кашель и менингизм (кишечная лихорадка). В связи с лихорадкой возможна относительная брадикардия; чаще всего это наблюдается при заражении Salmonellatyphi. Тифоидная лихорадка может быть неремитирующей с абдоминальными спастическими болями, розовыми пятнами на коже (10—20 %), менингизмом и отсутствием диареи. Особенно восприимчивы к Salmonella наркоманы, больные со спленэктомией или серповидно-клеточной анемией. Неосложненный сальмонеллезный гастроэнтерит не требует применения антибиотиков, но кишечную лихорадку следует лечить в условиях стационара с помощью антибиотиков, к которым микроорганизм весьма чувствителен. Начальная терапия — хлорамфеникол или ампициллин.
Иерсиниоз и Y . pseudotuberculosis
Заражение человека Yersinia происходит от домашних животных. Возможна также передача инфекции через пищу, воду и фекально-оральным путем. Инфекция ассоциируется с гастроэнтеритом, колитом, дизентерией и лихорадкой. Возможно возникновение мезентериального аденита и псевдоаппендицита.
Выделить Yersinia в лабораторных условиях трудно, и при подозрении на иерсиниоз необходимо проведение дополнительных исследований; это может потребовать нескольких дней, и часто ко времени получения положительного результата симптоматика стихает. В симптоматических случаях возможна терапия ампициллином, хлорамфениколом или тетрациклином, хотя общепринятой схемы лечения не существует.
Campylobacter fetus , или jejuni
Впервые инфекция была описана в 1977 году как частая причина диареи. Выделение микроорганизма требует специальных лабораторных методов; там, где такое выделение осуществляется рутинно, было показано, что этот микроорганизм как причина бактериальной диареи встречается не реже, чем сальмонелла и шигелла. У подавляющего большинства отмечаются лихорадка и кровавый понос, у 2/3 — боли в животе и у 1/3 — рвота. Кампилобактерный гастроэнтерит наиболее часто встречается у детей. Сообщалось о случаях заражения через воду. Препаратом выбора у детей является эритромицин, у взрослых — тетрациклин. В тяжелых случаях рекомендуется парентеральное введение гентамицина.
Clostridium perfringens
Этот микроорганизм часто служит причиной пищевых отравлений. Он является частью нормальной микрофлоры кишечника человека и животных, но с энтеритом связаны только термостабильные штаммы. Носительство этих штаммов у людей колеблется от 2 до 9 %. Инкубационный период составляет 6— 24 часов; симптомы появляются через 12 часов после заражения и включают абдоминальные боли спастического характера и диарею. Могут наблюдаться головные боли, головокружение и лихорадка, но они не являются основными симптомами клостридиального пищевого отравления. Тошнота и рвота возникают нечасто. Заражение обычно происходит через мясо и мясопродукты. Заболевание, как правило, проходит спонтанно и не требует лечения. При лечении некротизируюшего энтерита, вызванного клостридией типа С, целесообразно использование антитоксинов к бета-токсинам бактерии.
Clostridium difficile
Усиленный рост этого микроорганизма ассоциируется с псевдомембранозным энтероколитом, который может развиться после введения антибиотиков. Организмы вырабатывают цитотоксины, вызывающие профузную диарею, в ряде случаев неотличимую от тяжелого шигеллеза. При отсутствии терапии заболевание связано с высокой смертностью. Лечение включает применение ванкомицина, связывание токсинов холестирамином и поддерживающее введение жидкостей.
Золотистый стафилококк
Стафилококковая инфекция может наблюдаться после антибиотикотерапии, когда усиленный рост микроорганизмов в кишечнике приводит к энтероколиту. Энтеротоксины могут загрязнять пищевые продукты, такие как окорок, дичь, мясные и молочные продукты. Микроорганизм и вырабатываемые им токсины служат наиболее частой причиной инфицирования через пищу. Рвота и понос являются основными симптомами, но при большом количестве токсинов в потребленных продуктах могут наблюдаться схваткообразные боли в животе, головная боль и прострация. Инкубационный период составляет от 2 до 24 часов, симптоматика появляется через 6—12 часов после заражения. Заболевание, как правило, проходит спонтанно, и требуется лишь поддерживающая терапия.
Bacillus cereus
Исследования последних лет показали, что энтеротоксины Bacilluscereus вызывают два клинических синдрома. Этот микроорганизм ассоциируется с поражением преимущественно верхних отделов желудочно-кишечного тракта, с рвотой, появляющейся через 1—6 ч после приема зараженной пищи, особенно риса. Может также наблюдаться заболевание нижних отделов, которое напоминает C.perfringens и развивается через 6—24 часов после потребления зараженных продуктов; инфекция подозревается в случае выделения более чем 105 микроорганизмов при анализе кала. Лечение симптоматическое.
Aeromonas hydrophila
Aeromonashydrophila является вибрионом, живущим в почве и воде и вызывающим холероподобное желудочно-кишечное заболевание при употреблении зараженной пищи или воды. Клиническая картина определяется энтеротоксином. Лечение симптоматическое, однако, в тяжелых случаях возможно применение хлорамфеникола или аминогликозидов.