Доклад: Диарея и пищевые отравления
Холера представляет собой острую инфекционную диарею, вызываемую холерным вибрионом. Заболевание передается с зараженной водой или пищей. Для возникновения заболевания требуется большое количество микроорганизмов, поскольку они быстро гибнут в кислом содержимом желудка. Заболевание начинается с рвоты, однако определяет клинику холеры обильный водянистый понос. Обильный стул типа "рисовой воды" может привести к следующему:
1) к тяжелой дегидратации в результате потери изотонической жидкости из кишечника;
2) к ацидозу вследствие потери бикарбоната с кишечным содержимым;
3) к гипокалиемии, обусловленной потерей калия. Холера может осложниться почечной недостаточностью и гиповолемическим шоком. Терапия заключается в пероральном или парентеральном восполнении объема жидкости. Антибиотики могут ускорить выздоровление; препаратами выбора являются тетрациклин и триметоприм с сульфа-метоксазолом.
Vibrio parahemolyticus
Заражение связывают с употреблением в пищу сырых или неправильно приготовленных морских продуктов, особенно устриц, моллюсков и крабов. Клиническая картина вариабельна — от легкого гастроэнтерита до тяжелой диареи со спастическими болями, рвотой и дизентерией. Инкубационный период составляет в среднем 12 часов (варьирует от 2 до 24 часов). Как и в случае с холерой, необходимо симптоматическое лечение. Польза пероральных антибиотиков не доказана. Однако в тяжелых случаях используются тетрациклин и хлорамфеникол.
Инфекция может передаваться половым путем при аногенитальных контактах. Бактерии, вызывающие энтерит, включают Shigella и Campylobacter. Другие микроорганизмы, такие как Chlamydia, Neisseriagonorrhea, Campylobacter и Treponemapallidum, могут вызывать энтерит и(или) проктит.
Паразиты
Диарея может быть результатом инфицирования различными протозойными паразитами и гельминтами. Однако только три их вида имеют важное значение в США как причина острой диареи.
Entamoeba histolytica
Инфицирование Entamoebahistolytica в США составляет, повидимому, от 1 до 5 %.В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. В результате асимптоматического ношения цист передача инфекции может происходить фекально-оральным путем при загрязнении окружающей среды. Возможно также заражение половым путем при аногенитальных контактах.
Е.histolytica способна вызвать колит со спастическими болями в животе и диарею или острую амебную дизентерию с профузным кровавым поносом. Рвота обычно отсутствует. Приблизительно у 5 % больных с дизентерией развивается внекишечный амебиаз. При этом чаще всего абсцедируется печень, однако, абсцессы могут возникнуть и в легких, сердце, почках или мозге.
В лечении применяются метронидазол, тетрациклин либо (при тяжелом поражении) гидрохлорид эметина или дегидроэметин и хлорохин. Для выведения цист используется также йодохинол.
Giardia lamblia
Giardia является наиболее распространенным кишечным паразитом в США. Инфекция может быть бессимптомной. Заражение происходит фекально-оральным путем или при употреблении загрязненной цистами воды или продуктов. Как было показано, инфекция приносится из горных рек Колорадо и северо-восточных регионов США бобрами. Больные чаще всего жалуются на абдоминальные боли, вздутие живота, тенезмы. Может отмечаться профузный понос с очень неприятным запахом. Классически стул легче воды, пенистый и с неприятным запахом. Диагностика может быть трудной ввиду спорадического появления цист. Для точной диагностики необходимо трехкратное подтверждение результатов анализа кала. При высокой степени подозрения на Giardia и отрицательных результатах проводится энтеротест или анализ дуоденального аспирата.
Для лечения Giardia эффективно используется метронидазол, хотя его применение при этой инфекции пока не одобрено. Препаратом выбора является гидрохлорид квинакрина (Quina-crine).
В ряде случаев, особенно у детей, можно использовать фуразолидон в растворимом виде.
Cryptosporidium
Cryptosporidium — это кишечная протозойная инфекция, которая была впервые описана в 1907 году и выделена у мышей. Как было установлено впоследствии, она вызывает диарею у самых разных животных. Первый случай заражения человека зарегистрирован в 1976 году; в настоящее время доказано, что Cryptosporidium поражает иммуносупрессивных людей. Благодаря улучшению диагностики в последние годы было показано, что микроорганизм вызывает диарею у дошкольников, а также у путешественников. В случаях острой диареи частота его выделения варьирует от 1 до 8 %.
Инфекция передается фекально-оральным путем при употреблении зараженной кистами пищи или воды от животных или людей. На стадии инфицирования микроорганизм очень устойчив к различным препаратам; в этот период возможно заражение.
Инфекция проявляется профузным водянистым поносом с небольшой примесью крови. Характерны также тошнота, рвота, анорексия, абдоминальные боли и спазмы. Выраженность и длительность поражения зависят от иммунного статуса больного. Заболевание обычно проходит спонтанно, но может приводить к тяжелой дегидратации. Эффективной терапии нет; смертельные исходы наблюдаются у больных со СПИДом. Диагностика основывается на анализах кала.
Отравление рыбой ciguatera
Хотя желудочно-кишечные расстройства вызываются многими экзогенными токсинами, все они ввиду их многочисленности не могут быть обсуждены в этой главе. Однако один из них заслуживает особого внимания, поскольку частота вызываемого им поражения в некоторых регионах США возрастает. Речь идет об отравлении рыбой ciguatera, которая водится в тропических и субтропических водах. Эта рыба (особенно груперы, снаперы и королевская рыба) спорадически становится ядовитой из-за появления в воде поздней весной и летом определенных динофлагеллятов. Инкубационный период длится от 2 до 30 часов (в среднем 6 часов) после попадания токсина в организм. Заболевание начинается с рвоты и поноса у 78 % больных. Особенно выраженными могут быть нейромышечные и нейросенсорные проявления, приводящие к длительному дискомфорту. Они включают миалгию в ногах и бедрах, общую слабость, дизентерию и парестезию периоральной области и дистальных участков. Иногда больные жалуются на жжение в ногах и руках. Часто отмечается зуд в различных частях тела, который может быть поздним проявлением (на 2-й или 3-й день) заражения. Заболевание происходит спонтанно; специфической терапии не существует. Симптоматика исчезает обычно через несколько дней, однако у некоторых больных отмечаются сенсорные расстройства в течение нескольких месяцев после потребления зараженной рыбы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Важное значение для определения причины желудочно-кишечного заболевания имеет полный анамнез, включающий время появления и длительность симптомов, путешествия, а также связь симптомов с приемом определенной пищи. Помогает и определение времени появления лихорадки, а также консистенции, частоты и запаха испражнений. Кроме того, определяется наличие в кале слизи или крови. Объективное исследование должно включать оценку всех систем организма, поскольку желудочно-кишечные расстройства и диарея могут быть обусловлены и внекишечным заболеванием. У маленьких детей особое внимание следует уделить признакам дегидратации, состоянию слизистых оболочек, тургору кожи, постуральным изменениям кровяного давления, оценке уровня сознания, состояния родничков. У многих больных определяется болезненность в области живота, однако при ее выраженности или персистировании необходима консультация хирурга.
Лабораторные исследования при ведении острых пищевых отравлений и инфекционной диареи, как правило, неинформативны. Высокое число лейкоцитов со сдвигом формулы влево может предполагать бактериальную причину заболевания; однако лейкоцитоз определяется далеко не всегда. При тифоидной лихорадке могут наблюдаться относительная лейкопения и нейтропения. При подозрении на дегидратацию показано внутривенное введение электролитов. При возможности проводится микроскопия специально приготовленного (путем смешивания с физиологическим раствором) мазка кала для определения наличия лейкоцитов, эритроцитов и слизи, а также трофозоиты или цисты протозойных паразитов. Кроме того, проводится тест на наличие скрытой крови в кале. При подозрении на наличие сальмонеллы, шигеллы, Campylobacter или Vibrio культуры следует направить в лабораторию ввиду высокой инвазив-ности этих микроорганизмов. Окрашивание мазков кала может обнаружить криптоспоридиум.
Для лечения диареи, рвоты и желудочно-кишечных расстройств доступны многие медикаменты и дополнительно использующиеся препараты. Как было показано, немногие из них эффективны при изменении течения заболевания. Большинство инфекционных и неинфекционных желудочно-кишечных заболеваний проходит спонтанно и не требует специфической терапии.
Антибиотики резервируются для больных с высокой температурой и интоксикацией, однако их следует назначать толькопри тех заболеваниях, при которых их эффективность хорошо известна. Противопоказания для антибиотикотерапии могут существовать при некоторых неосложненных инфекциях, таких как сальмонеллез (ввиду увеличения продолжительности состояния носительства).
В случае неконтролируемой диареи временное облегчение приносит гидрохлорид дифеноксилата с атропином (ломотил) или лоперамид (имодиум). Эти препараты и другие медикаменты, замедляющие перистальтику и опорожнение кишечника, могут увеличить длительность заболевания, поскольку инфекционные агенты и токсины продолжают контактировать с кишкой. Основу лечения составляют обеспечение отдыха кишки и поддержание гидратации. Большинство больных излечиваются с помощью исключительно жидкой диеты, включающей чистые фруктовые соки, соду, воду с желатином, рисовый отвар и др.