Книга: Пропедевтика в условиях скорой медицинской помощи
3.Болезни нервной системы
Патологические рефлексы и симптомы:
Основную и практически весьма важную группу патологических рефлексов составляют патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе. Кардинальными из них являются следующие:
Симптом Бабинского — извращенный подошвенный рефлекс, или симптом разгибания большого пальца. В норме при штриховом раздражении подошвы получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев. При пирамидном поражении то же раздражение вызывает разгибание большого пальца, иногда изолированное, иногда с одновременным разведением остальных пальцев («знак веера»). Симптом весьма постоянный при центральных параличах и парезах; является одним из ранних и наиболее тонких проявлений нарушения целости пирамидного пути в головном или спинном мозге выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (выше LV — SI сегментов).
При воспалительных, отечных и некоторых других состояниях мозговых оболочек наблюдаются симптомы оболочечного раздражения, или так называемый менингеальный симптомокомплекс. Для него характерны головные боли, рвота, болезненность при постукивании по черепу или позвоночнику, общая гиперестезия. Довольно типичной является так называемая менингитическая поза: больной обычно лежит на боку с пригнутыми к животу ногами и согнутыми руками. Голова запрокинута кзади, позвоночник выгнут дугой кзади (опистотонус).
Рис. 1. Подошвенный рефлекс.
Слева — нормальный рефлекс; справа — рефлекс (симптом) Бабинского.
Ригидность затылочных мышц легко обнаруживается при попытке наклонить голову к груди; при этом получается сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, часто и приведение их — так называемый верхний, или затылочный, симптом Брудзинского.
Симптом Кернига исследуется в положении больного на спине: нога сгибается сначала под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего исследующий производит распрямление ноги в коленном суставе, что встречает резкое сопротивление сгибателей голени и вызывает болевую реакцию у больного, даже находящегося иногда в бессознательном состоянии. В том же положении на спине исследуются и остальные оболочечные симптомы.
Лобковый симптом Брудзинского заключается в приведении и сгибании нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лобок.
Контралатеральный симптом Брудзинского заключается в рефлекторном сгибании противоположной ноги при прижатии исследующим бедра согнутой в колене ноги к животу.
Симптом Гийена представляет собой сокращение m. quadricipitis в ответ на сжатие рукой исследующего мышечной массы того же мускула другой ноги.
Симптом Гордона, описанный уже как симптом пирамидного поражения и заключающийся в разгибании большого пальца ноги (тыльной флексии), вызывается сжатием рукой исследующего мышечной массы голени.
Таблица «Топография поражения структур мозга» (следует проверить у больного то или иное движение и выявить локализацию поражения).[1]
| Движение | Мышцы | Нервы | Ядра черепных нервов и сегменты спинного мозга |
| Наморщивание лба кверху | М. frontalis | N. facialis | Ядро n. facialis |
| Зажмуривание (смыкание) век | М. orbicularis oculi | N. facialis | Ядро n. facialis |
| Поднятие верхнего века | М. levator palpebrae superioris | N. oculomotorius | Ядро n. oculomotorii |
| Взгляд вверх | Mm. rectus sup. и obliquus inf. | N. oculomotorius | Ядро n. oculomotorii |
| » вниз | Mm. rectus inf. и obliquus sup. | N. oculomotorius, n. trochlcaris | Ядра n. oculomotorii и n. trochlearis |
| » в сторону | M. rectus ext. и m. rectus int. | N. abducens, n. oculomotorius | Ядра n. abducentis и n. oculomotorii |
| Конвергенция глазных осей | Mm. recti int. | N. oculomotorius | Ядра n. oculomotorii |
| Оттягивание углов рта кнаружи и вверх | Mm. levator labii sup., zygomaticus, risorius | N. facialis | Ядро n. facialis |
| Вытягивание губ трубочкой, свист | M. orbicularis oris | N. facialis | Ядро n. hypoglossi |
| Жевательные движения (кусающие), сжимание челюстей | Mm. masseter, temporalis | N.trigeminus (двигательная III ветвь) | Ядро (двигательное) n. trigemini |
| Движения нижней челюсти в стороны и вперед | Mm. pterygoidei ext. et int. | N.trigeminus (двигательная III ветвь) | Ядро (двигательное) n. trigemini |
| Открывание рта (оттягивание нижней челюсти книзу) | M. genio-hyoideus | Ansa hypoglossi | I — II шейные сегменты |
| Высовывание языка | M. genio-glossus | N. hypoglossus | Ядро n. hypoglossi |
| Поднятие мягкого нёба | M. levator veli palatini | N. vagus | Ядро (двигательное) nn. vagi, glosso-pharyngei |
| Глотание | Mm. constrictores pharyngis, pharyngo-palatinus, stylopharyngeus | N. vagus, n. glossopharyngeus | Ядро (двигательное) n. vagi и п. glosso-pharyngei |
| Голосовые связки | Mm. crico-arytaenoidei идр. | N. vagus | Ядро (двигательное) n. vagi |
| Сгибание головы вперед | Mm. sterno-cleido-mastoidei, recti capitis идр. | N. accessorius Willisii, Nn. cervicales I — III | Ядро n. accessoriiI — III шейные сегменты |
| Сгибание головы кзади | Mm. splenii, recti capitis posteriores | Nn. cervicales | I — IV шейные сегменты |
| Поворот головы в сторону | Mm. sterno-cleido-mastoidei идр. | N. accessorius | Ядро n. accessorii |
| Сгибание туловища кпереди | Mm. recti и obliqui abdominis | Nn. thoracales VII — XII | VII — XII грудные сегменты |
| Разгибание позвоночника | Mm. longissimi dorsi, m. spinalis dorsi идр. | Nn. spinales posteriores | Грудные сегменты |
| Сгибание позвоночника в стороны | M. quadratus lumborum идр. | Rr. musculares из plexus lumbalis | I — IV поясничные сегменты |
| Движения диафрагмы | Мышца диафрагмы | N. phrenicus | IV шейный сегмент |
| Поднятие плеч (пожимание плечами) | М. trapezius | N. accessorius | Ядро n. accessorii |
| Ротация плеча кнаружи | Mm. tercs minor, supra- и infraspinatus | N. suprascapularis | IV — V шейные сегменты |
| Ротация плеча кнутри | M. teres major, m. subscapularis | N. subscapularis | V — VI шейные сегменты |
| Поднятие рук до горизонтали | M. deltoideus | N. axillaris | V шейный сегмент |
| Поднятие рук выше горизонтали | M. trapezius, m. serratus anterior | N. axillaris, n. accessorius, n. thoracicus longus | V — VI шейные сегменты |
| Сгибание в локтевом суставе | M. biceps и др. | N. musculocutaneus | V — IV шейные сегменты |
| Супинация предплечья | Mm. supinatorcs brcvis et longus | N. radialis | V — VI шейные сегменты |
| Разгибание в локтевом суставе | M. triceps | N. radialis | VII шейный сегмент |
| Пронация предплечья | Mm. pronatores teres et quadratus | N. medianus | VII — VIII шейные сегменты |
| Сгибание кисти | Mm. flexores carpi | N. medianus, n. ulnaris | VIII шейный сегмент |
| Разгибание кисти | Mm. extensores carpi | N. radialis | VII шейный сегмент |
| Сгибание пальцев руки | Mm. interossei, mm flexores di-gitorum | N. medianus, n ulnaris | VIII шейный сегмент |
| Разгибание пальцев руки | Mm. extensores digitorum | N. radialis | VII шейный сегмент |
| Отведение и приведение („растопыривание») пальцев | Mm. interossei | N. ulnaris | VIII шейный сегмент |
| Сгибание основных фаланг при одновременном разгибании средних и концевых фаланг | Mm. lumbricales, mm. interossei | N. medianus, n. ulnaris | VIII шейный сегмент |
| Сгибание в тазобедренном суставе (приведение бедра к животу) | M. ilio-psoas идр. | N. femoralis | III — IV поясничные сегменты |
| Разгибание в тазобедренном суставе | M. glutaeus maximus | N. glutaeus inferior | V поясничный — I крестцовый сегменты |
| Приведение бедра | Mm. adductores и др. | N. obturatorius | II — III поясничные сегменты |
| Отведение бедра | Mm. glutaeus minimus | N. glutaeus superior | IV — V поясничные сегменты |
| Ротация бедра кну-три | Mm. glutaei medius et minimus | N. glutaeus superior | IV — V поясничные сегменты |
| Разгибание в коленном суставе | M. quadriceps fe-moris | N. femoralis | III — IV поясничные сегменты |
| Сгибание в коленном суставе | M. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus идр. | N. ischiadicus | V поясничный — I крестцовый сегменты |
| Ротация бедра кнаружи | M. gluteus maximus, m. pyriformis, mm. gemelli, mm. obturatores | N. glutaeus inferior, n. ischiadicus, n. obturatorius | IV — V поясничные — I крестцовый сегменты |
| Разгибание стопы | M. tibialis anticus | N. peronaeus | IV — V поясничные сегменты |
| Сгибание стопы | M. triceps surae | N. tibialis | I — II крестцовые сегменты |
| Отведение стопы | Mm. peronaei | N. peronaeus | IV — V поясничные сегменты |
| Приведение стопы | Mm. tibiales ant., post. | N. tibialis, n. peronaeus | [V — V поясничные, I — II крестцовые сегменты |
| Разгибание пальцев стопы | Mm. extensores digitorum | N. peronaeus | IV — V поясничные сегменты |
| Сгибание пальцев стопы | Mm. flexores digitorum | N. tibialis | I — II крестцовые сегменты |
| Ходьба на носках | M. triceps surae, mm. flexores digitorum идр. | N. tibialis | I — II крестцовые сегменты |
| Ходьба на пятках | M. tibialis anterior, mm. extensores digitorum идр. | N. peronaeus | IV — V поясничные сегменты |
При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактического и асинергического характера.
1. Расстройство походки.
2. Интенционное дрожание.
3. Нистагм.
4. Расстройство речи.
Поражения черепных нервов:
- Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в результате поражения рассмотренных нервов каудальной группы (IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа). При этом наблюдаются парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи, нарушение глотания, поперхивание, выливание питья через нос, носовой оттенок голоса, его хриплость (или афония).
- Поражение VII нерва (лицевого) вызывает периферический паралич мимической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица. Пораженная сторона маскообразна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок (поражен m. frontalis); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularisoculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне поражения больше, чем на здоровой.
- Поражение 5 пары черепных нервов (тройничного нерва):
I. N.ophthalmicus выходит из черепа через fissuraorbitalissuperior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.
При невралгии r. ophthalmici болевая точка прощупывается в области foraminissupraorbitalis (n. supraorbitalis от r. ophthalmicus).
II. N.maxillaris выходит из черепа через foramenrotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость.
При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в forameninfraorbitale, где выходит n. infraorbitalis от n. maxillaris.
III. N. mandibularis — смешанный нерв.