Контрольная работа: Парентеральное питание в интенсивной терапии
В приложении 11 суммированы суточная доза и оптимальный скорости введения компонентов ПП.
4. Электролиты, витамины, микроэлементы
При проведении ПП необходимо учитывать не только обеспечиваемый калораж и объем введенной жидкости, но так же потребности в электролитах, витаминах, микроэлементах.
В приложении 12 представлена схема ППП после хирургического вмешательства большого объема.
4.1 Электролиты
В состав растворов для ПП включаются натрий, калий, магний, кальций и фосфор.
Так как степень метаболизма, водный баланс, состояние функций почек у разных больных широко варьирует, возможны и разнообразные нарушения электролитного баланса. Однако при ПП наиболее характерен метаболический ацедоз, обусловленный избыточным введением аниона хлора, что можно коррегировать или предупредить заменой аниона хлора анионами ацетата.
4.2 Витамины и микроэлементы
Большинство витаминов и микроэлементов являются стимуляторами биосинтеза белка и в организм попадают только из внешней среды с продуктами питания. Суточная потребность в витаминах и микроэлементах лучше всего обеспечивается применением витаминных и минеральных микродобавок.
Существуют препараты водорастворимых и жирорастворимых витаминов. Жирорастворимые витамины вводятся в жировые эмульсии в виде моновитаминов или смеси витаминов (виталипид). Водорастворимые витамины – в растворы глюкозы в виде моновитаминов или их смесей (солувит). Растворы микроэлементов вводится в виде смеси (аддамель, трасефузин). Суточная потребность в микроэлементах представлена в приложении 13.
При использовании отечественных моновитаминов следует иметь ввиду, что витамин С назначают как можно раньше. Его антиоксидантный эффект проявляется при достаточном количестве других антиаксидантов. При недостаточности последнего, витамин С выступает как прооксидант.
В приложении 14 представлены рекомендации американской медицинской ассоциации для внутривенного введения витаминов при ПП.
5. Клинический и лабораторный мониторинг при парентеральном питании
Клинический контроль включает ежедневное определение степени активности больного, динамики эластичности кожи, степени и скорости наполнения периферических вен, наличие жажды, динамику суточного диуреза и изменения веса (при наличии электронных весов) и т.д.
Следует также учитывать ежедневный процент изменений от идеальной массы, изменения толщины кожно-жировой клетчатки, окружности верхней конечности в области трицепса и т.д.
Лабораторный мониторинг при проведения ПП проводится согласно таблицы 2.
Таблица 2
| Параметры | Нестабильные больные | Стабильные больные |
| Глюкоза | Каждые 4 часа | ежедневно |
| Гемоглобин | ежедневно | 2 раза в неделю |
| Гематокрит | ежедневно | 2 раза в неделю |
| Лимфоциты | ежедневно | 2 раза в неделю |
| Тромбоциты | ежедневно | 2 раза в неделю |
| Протромбиновый индекс | ежедневно | 2 раза в неделю |
| КОС | ежедневно | - |
| Общие липиды | через день | 1 раз в неделю |
| Электролиты | ежедневно | 1 раз в неделю |
| Креатинин | ежедневно | 1 раз в неделю |
6. Некоторые особенности ПП в зависимости от характера заболевания
При проведении ПП необходимо учитывать характер заболевания. Так при легочной патологии следует обратить внимание, что метаболизм углеводов сопровождается выделением большого количества углекислого газа, что особенно неблагоприятно у больных с хроническими обструктивными процессами. В такой ситуации углеводы можно частично заменить жирами, чтобы соотношение калории углеводного и жирового происхождения соответствовало 50:50 или 40:60.
Имеет определенное значение инфузия белка, которая повышает минутную вентиляцию легких за счет повышения чувствительности к углекислому газу, поэтому имеет смысл увеличение в составе ПП белка, особенно, в период перевода больных с искусственной вентиляции на самостоятельное дыхание.
У больных с заболеванием печени , особенно с печеночной недостаточностью, существенное значение имеет обеспечение достаточным количеством белков. Но это возможно только тогда, когда имеющийся дисбаланс разветвленных и ароматических аминокислот возможно нивелировать, что может быть обеспечено введением сбалансированных по аминокислотному составу растворов (Аминоплазмаль – Гепа 10%) с глюкозой до 5 г/кг веса в сутки. Схема ПП при печеночной недостаточности приведена в приложении 15.
Следует обратить внимание, что больные с алкогольными интоксикациями плохо переносят жировые эмульсии. Для них следует всегда увеличивать удельный калораж углеводного происхождения.
У больных с поражениями почек при ПП рекомендуют использовать только растворы содержащие незаменимые аминокислоты (Аминостерил – нефро ), считая что накапливающаяся мочевина будет использоваться на синтез заменимых аминокислот с соответствующим снижением уровня мочевины. Такая тактика при острой почечной недостаточности возможно оправдана, когда гемодиализ недоступен.
В настоящее время при лечении острой почечной недостаточности ведущее место занимает гемодиализ, поэтому, как правило, используются обычные растворы аминокислот, содержащие заменимые и незаменимые аминокислоты. Доза аминокислот составляет 1,0–1,5 г/кг веса в сутки в зависимости от катаболизма больного.
При введении жиров надо помнить, что их клиренс при почечной недостаточности замедлен и, как правило, доза жиров не должна превышать 1 г/кг веса в сутки.
При сепсисе , в зависимости от его стадии, имеются метаболические особенности. Однако в целом характерным изменением метаболизма является усиленное окисление белка. Суточные потери азота могут достигать до 30–50 г. В то же время надо отметить, что в первых трех стадиях сепсиса характерны гипергликемия и инсулинорезистентность. Поэтому надо помнить о том, что положительный эффект в этой ситуации при инсулинорезистентности скорее можно ожидать от детоксикационной терапии (гемофильтрация, плазмаферез), а также введением препаратов, реабилитирующих метаболизм клеток.
Суточная доза аминокислот при сепсисе, как правило, 2–2,5 г/кг веса, хотя они полностью и не компенсируют суточной потери белка.
Появление печеночной недостаточности является показанием для применения адаптированных растворов (Аминоплазмаль Гепа ). Что касается энергетического обеспечения, лучше энергетические запросы обеспечивать глюкозой. Однако, если это не удается из-за инсулинорезистентности, недостающие потребности можно покрывать и жирами (при возможности до 50% расчетного калоража). Доза жиров должна подбираться с учетом клиренса жиров, особенно, в 3 и 4 стадии сепсиса, когда клиренс жиров удлиняется.
7. Осложнения парентерального питания