Реферат: Академическая история болезни
Нервная система
Состояние психики.
Сознание ясное, больная ориентирована в пространстве и времени. В контакт вступает охотно. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию, на вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает быстро. Повышенной раздражительности, апатии, депрессии, эйфории, слабодушия не отмечено. Мнительности и навязчивых страхов нет. Отношение к своему заболеванию критическое. В разговоре больной отмечается последовательное изложение событий, эмоциональных реакций при беседе не возникало.
Речь, гнозия, праксия
Речь больной нормальная (дизартрии, скандирования, монотонности, заикания нет). Обращённую речь понимает. Целенаправленные действия, понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография собственного тела сохранены.
Функции черепных нервов в пределах нормы.
Двигательная сфера
Сила мышц справа 5 баллов, слева 5 баллов (D=S), объём активных и пассивных движений полный, темп нормальный. Отмечается выраженная пастозность в руках, больше выраженная с правой стороны.
Симптомы орального автоматизма не выявляются.
Чувствительная сфера
Болезненность нервных стволов при пальпации и вытяжении не отмечается. Болезненности в болевых точках Валли нет. Отмечается снижение вибрационной и болевой чувствительности в дистальных отделах верхних конечностей (с уровня средней трети предплечья). При пальпации определяется болезненность мышц предплечий. Анестезия, дизестезия, гиперпатия в отношении всех видов чувствительности не выявляются.
Координация движений
Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Скандированная речь, адиадохокинез не выявляются.
Менингеальные симптомы
Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.
Вегетативные функции
Дермографизм розовый. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не определяется. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены.
Status localis
Кисти прохладные, влажные, пастозные с мраморным рисунком кожи. При пальпации определяется болезненность мышц предплечий. Динамометрия с обеих сторон – 10 кг. Вибротест с обеих сторон – 3 - 4 сек. Проба с реактивной гиперемией - 2-50 сек. Холодовая проба (положительная) – побеление оси фаланг 4 пальцев правой руки. Снижены карпорадиальные рефлексы с обеих рук. Гипестезия по полиневритическому типу с уровня средней трети предплечья.
План обследования больной
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови;
Флюорография органов грудной клетки (ФГ ОГК);
Реовазография (РЭО);
Электрокардиография.
Результаты лабораторного исследования больного.
Показатель | Значение | Норма |
Гемоглобин | 139,0 | 120 – 166 г/л |
Эритроциты | 3,96 | 3,5 – 5,0*1012/л |
Гематокрит | 37,3 | 35 – 50% |
Лейкоциты | 3,52 | 4,0 – 8,8*109/л |
Палочкоядерные | 2 | 1 – 6% |
Сегментоядерные | 63,9 | 45 – 70% |
Эозинофилы | 1,7 | 0 – 4% |
Лимфоциты | 22,2 | 18 – 40% |
Моноциты | 9,6 | 2 – 9% |
СОЭ | 6 | 1 – 16 мм/ч |
1. Общий анализ крови.17.03.08г.
2. Общий анализ мочи.