Реферат: Деякі аспекти патогенезу, діагностики, лікування ендометріозу шийки матки
Об'єкт дослідження : хворі на субепітеліальний ЕШМ.
Предмет дослідження : гормональний гомеостаз, місцевий імунітет, морфологічні та імуногістохімічні зміни шийки матки та стан екосистеми піхви у хворих із субепітеліальним ЕШМ.
Методи дослідження : клініко-лабораторні, ендоскопічні, морфологічні (цитологічний, гістологічний, імуногістохімічні), ультразвукові, імуноферментний аналіз (визначення рівня гормонів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи), бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження, статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Автор визначив наявність та вплив негативних факторів соматичного та репродуктивного здоров’я на виникнення субепітеліального ЕШМ.
Уперше встановлені особливості клінічних, ехографічних, ендокринологічних, імунологічних і бактеріологічних показників на організмовому та місцевому рівні у пацієнток з ЕШМ.
Уперше вивчено значення апоптозу та онкомаркерів в етіології та патогенезі субепітеліального ЕШМ.
Це дало змогу розширити наявні дані про етіопатогенез ЕШМ у даної категорії жінок, а також науково обґрунтувати, удосконалити та впровадити у клінічну практику лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на підвищення ефективності лікування та реабілітації хворих із ЕШМ.
Практичне значення отриманих результатів. Визначені й уточнені фактори ризику виникнення екзоцервікального ЕШМ. Розроблено й апробовано в клінічних умовах необхідний обсяг обстеження пацієнток, удосконалено ефективні, патогенетично обґрунтовані підходи до лікування хворих з субепітеліальним ЕШМ, які складаються з кріохірургічного або лазерного лікування патології з наступним профілактичним інтравагінальним прийомом натурального прогестерону.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконані за період з 2004 по 2007 рр. Дисертант особисто обрав тему, визначив мету, завдання та напрямки проведення досліджень, провів патентний пошук, огляд і узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації.
Автором проведений ретроспективний та проспективний аналіз особливостей репродуктивного та соматичного анамнезу в 200 хворих з субепітеліальним ЕШМ. Усі вони були проліковані в 2003-2006 рр. на базі кафедри акушерства та гінекології МІ УАНМ.
Самостійно виконано забір і підготовку біологічного матеріалу. Автором написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендації щодо підвищення ефективності лікування та зниження частоти рецидивів субепітеліального ЕШМ. Автором виконана статистична обробка отриманих результатів. Матеріали дисертації викладені в наукових працях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення, висновки та практичні рекомендації викладені й обговорені на науково-практичних конференціях: “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Тернопіль 2005, 2006); “Народна та нетрадиційна медицина” МІ УАНМ (Київ, 2005), а також на спільному засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Медичного інституту УАНМ та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (4 грудня 2007 р.).
Результати досліджень впроваджені в практику роботи Київського Центру репродуктивного здоров’я, жіночих консультацій м.Києва, у навчальний процес кафедри акушерства та гінекології МІ УАНМ.
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових статті, усі в журналах та збірниках, затверджених переліком ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, розділу, який містить аналіз та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що складається з 263 джерел, з них 166 кирилицею і 97 латинкою. Робота ілюстрована 33 таблицями та 18 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження
Дослідження ґрунтуються на матеріалах обстеження й лікування 250 пацієнток. Згідно мети і задач дослідження пацієнток розподілено на 3 репрезентативні групи. До I-ої групи увійшли 100 хворих із субепітеліальним ЕШМ, до II-ої групи – 100 пацієнток з ЕШМ у сполученні з іншими доброякісними захворюваннями шийки матки (ектопія призматичного епітелію, папілярна ерозія, простий ендоцервікоз), закінчена (фолікулярна ерозія, ендоцервікоз, що епідермізується, ретенційні кісти) й незакінчена зона (залозиста ерозія, проліферативний ендоцервікоз) доброякісної трансформації. До контрольної групи увійшли 50 здорових жінок, які звернулися з метою індивідуального підбору засобів контрацепції та були обстежені.
Для порівняльного вивчення ефективності застосованих методів лікування було проліковано 100 хворих із субепітеліальним ЕШМ, які залежно від основного метода лікування розподілені на дві групи. Перша об’єднує 50 хворих, для лікування яких застосували кріохірургічний метод, друга – 50 пацієнток, яких лікували лазерним опроміненням. З метою профілактики рецидивів ЕШМ після операції жінки обох груп приймали інтравагінально мікронізований прогестерон. Науковим обґрунтуванням необхідності вживання прогестерону стали результати наших ендокринологічних досліджень, а саме: вивчення особливостей синтезу гонадотропних та статевих гормонів у хворих із ЕШМ, а також стан органа-мішені – слизової піхви.
Діагноз субепітеліального ЕШМ встановлювали на підставі результатів комплексного обстеження, яке складалося з клінічних, інструментальних, апаратних та клініко-лабораторних досліджень. Передусім ми детально збирали дані про скарги пацієнток, особливості менструальної, статевої, дітородної функції (кількість вагітностей і пологів, аборти та їх ускладнення). Вивчали дані про гінекологічні захворювання, операції. Докладно визначали наявність соматичної патології та сімейний анамнез (спадкова патологія у батьків і близьких родичів). За наявності екстрагенітальної патології усі жінки були обстежені відповідними спеціалістами. У подальшому рекомендації суміжних спеціалістів брали до уваги під час лікування гінекологічної патології.
Соматичне та гінекологічне обстеження проводили за загальноприйнятими методиками і схемами. Під час бімануального гінекологічного обстеження визначали розміри матки, стан суміжних органів. Усі отримані дані ми заносили до спеціально розробленої реєстраційної карти.
Мікроскопію мазків здійснювали після їх фарбування за Грамом. Мікробіологічне обстеження вмісту піхви проводили шляхом посіву виділень на елективні середовища: тіогліколевий і м’ясопептонний бульон, на кров’яний агар та ін., а потім натверді диференційно-діагностичні поживні середовища: 0,3% агар ЕНДО, агар САБУРО,МРС-2, Блаурока, КАБ, КДС, Левіна, Плоскірєва, жовточно-сольовий агар та ін. (В.С.Камышников, 2005).
Ідентифікацію анаеробів проводили на збагаченому кров’яному агарі +0,5 твін-80 в умовах анаеробного культування в анаеростаті.Для виділення бактероїдів у присутності факультативно-анаеробнихбактерій були використані композиції з канаміцином и гентаміцином (Н.М.Подзолкова, 2006).
Виділення чистих культур та їхню ідентифікацію проводили за допомогою загальноприйнятих тестів і відповідно показника Берджі (Г.И.Назаренко, 2002).
Ультразвукове обстеження органів малого тазу ми здійснювали за допомогою ультразвукового апарату HDI 1500 з вагінальним (3,5 МГц) та конвексним (7 МГц) датчиками з блоком кольорової допплерометрії.
Мікробіологічне дослідження складалося з оцінки результатів бактеріоскопії й бактеріологічного методу. Матеріал піхвового, цервікального та уретрального вмісту паралельно засівали на поживні середовища стандартного набору і фіксували на скельцях з наступним фарбуванням їх за Грамом та Романовським-Гімзою для дослідження клітинних елементів та визначенням основних бактеріальних морфотипів (Г.И.Назаренко, 2002).
Вивчаючи гормональний стан обстежених жінок, ми застосовували радіоімунологічні методи для визначення рівнів статевих гормонів прогестерону (Пр) та естрадіолу (Е2 ) й імуноферментні (з використанням наборів Алкор-Біо, Росія, Санкт-Петербург) – для визначення рівнів гонадотропних гормонів фолікулостимулювального гормону (ФСГ), лютеїнізувального гормону (ЛГ) у сироватці периферичної крові (Ю.А.Малова и соавт., 2006; Г.Н.Минкина, 2001). Кров для дослідження у всіх жінок брали в той самий час доби (з 9 до 10 години ранку).
Для вивчення реакції епітеліальних клітин на рівень статевих стероїдів застосовували метод гормональної кольпоцитології (Н.М.Подзолкова, 2006). Проводили морфологічну характеристику парабазальних (ПБ), проміжних (ПР) та поверхневих (ПВ) клітин, кількісний аналіз їхнього співвідношення (визначення КПІ – каріопікнотичного індексу, ІЗ – індексу зрілості та ЕІ – еозинофільного індексу).
Концентрації імуноглобулінів (IgIg) класів А, М, G і sIgA у змивах секрету з цервікального каналу шийки матки визначали методом простої радіальної імунодиффузії за Mancini et al. (1965) зі стандартними вітчизняними антісироватками до IgIg відповідих класів. Окремо ставили реакцію з антісироватками до sIgA.
Патогістологічні дослідження матеріалу проводили за допомогою загальноприйнятих методів фарбування препаратів гематоксиліном-еозином та пірофуксином за Ван-Гізоном. Для імуногістохімічних досліджень застосований непрямий стрептавідин-пероксидазний метод виявлення канцерембріонального антигену (СЕА) та антигену (Apo-1/CD95) Fas (Ю.Г.Антипкин, Т.Д.Задорожная, 2007).
Результати досліджень та їх обговорення. Зважаючи на той факт, що етіопатогенез даного захворювання, як і ендометріозу загалом, остаточно не вивчений (Я.А.Гончарова, Е.В.Коханевич, 2002; А.Ф.Куперт, 2001; N.Koyama et al., 1998), ми вирішили передусім дослідити стан соматичного та репродуктивного здоров’я хворих із субепітеліальним ЕШМ.
Усі хворі, які перебували під нашим наглядом, – це жінки репродуктивного й активного працездатного віку (від 22 до 43 років). ЕШМ переважно був діагностований у пацієнток після 30 років життя (більше 80% хворих). Ці хворі мали досить високий інфекційно обтяжений анамнез за частотою дитячих інфекцій (26,0% ). З екстрагенітальних захворювань переважає ендокринна патологія: ожиріння (20,0% ), дифузний еутиреоїдний зоб (27,0% ), анемія (8,0% ), хвороби серця (10,0% ) й гіпертензія (12,0% ). Переважання серед соматичної патології ендокринної вказує на наявність у цієї категорії пацієнток ендокринопатій.
Вивчення особливостей гінекологічного анамнезу в пацієнток із ЕШМ показало, що велике значення в етіопатогенезі субепітеліального ЕШМ має несвоєчасний початок менструацій (раннє і пізнє менархе – 55,0% випадків) і порушення менструального циклу (нерегулярні менструації – 44,0% ). Клінічними проявами екзоцервікального ендометріозу і генітальний ендометріоз (аденоміоз) є висока частота альгоменореї (56,0% ) і кровомазань (30,0% ) у перед- та постменструальному періоді. Хворі на субепітеліальний ендометріоз досить часто страждають синдромом передменструального напруження і порушеннями сексуальної функції (25,0% і 55,0% відповідно).