Реферат: Деякі аспекти патогенезу, діагностики, лікування ендометріозу шийки матки
Доброякісні та передпухлинні захворювання шийки матки в анамнезі були приблизно у 80% хворих із субепітеліальним ЕШМ і тільки у 24,0% здорових жінок.
Вивчено також акушерський анамнез у пацієнток із субепітеліальним ЕШМ і зроблено висновок про те, що у хворих із субепітеліальним ЕШМ мають місце троє і більше пологів (30,0% ), ускладнені пологи (40,0% ) та оперативні розродження через природні статеві шляхи (акушерські щипці, вакуум-екстрація плода) – 14,0% , проти 2,0% у здорових жінок.
За даними багатьох дослідників (В.І.Грищенко, М.О.Щербіна, Л.В.Потапова Л.В., 1997; В.О.Каверина, 2002), вірогідно простежується залежність виникнення ЕШМ від перенесених хірургічних втручань (діатермоелектрокоагуляції, гістеросальпінгографії та пластичних операцій на шийці матки), травм шийки матки під час пологів і абортів; від стресів і запальних захворювань.
Ми спробували також визначити залежність ЕШМ від наявності інвазивних маніпуляцій на шийці та тілі матки. За нашими даними, захворювання шийки матки були у 80% хворих. Серед застосованих методів частіше за все розвиток ЕШМ спричиняє електрокоагуляція – близько 90% випадків.
На нашу думку, подальшого дослідження потребують питання стану репродуктивних органів (матки, ендометрію) у хворих на субепітеліальний ЕШМ за даними ультразвукових та морфологічних методів дослідження. У пацієнток із субепітеліальним ЕШМ діагностована сполучна генітальна патологія (у 47,0% випадків). У структурі патології матки аденоміоз переважав над лейоміомою матки (відповідно 34,0% і 13,0% ).
Дані ультразвукового і наступного гістологічного дослідження матеріалу після діагностичного вишкрібання стінок матки виявили гіперпластичні захворювання ендометрію в 17 (50,0% ) пацієнток з аденоміозом й у 4 (30,8% ) хворих із лейоміомою матки. Поліпи у сполученні з гіперпластичними захворюваннями ендометрію діагностовано у 7 пацієнток (14,9% ) з 47, у яких ми виявили патологію матки у сполученні з субепітеліальним ЕШМ. Висока частота виявлення гіперпластичних процесів ендометрію за наявності субепітеліального ЕШМ підтверджує провідну роль гормональних порушень в їхньому виникненні.
Ми вважали за доцільне вивчення стану гормонального гомеостазу. Дослідження на 5-7-й день менструального циклу вказували на певне зниження концентрації ФСГ у хворих із ЕШМ порівняно з групою пацієнток, які увійшли до Контрольної групи (р>0,05). Слід відзначити, що, за даними наших досліджень, рівні ЛГ у сироватці крові хворих на ЕШМ були достовірно вищими, ніж у здорових жінок (р>0,05). При цьому співвідношення концентрацій ЛГ/ФСГ у Контрольній групі становить 2,2, а в групі хворих на субепітеліальний ендометріоз – 3,8, що свідчить про значні порушення продукції гонадотропних гормонів у хворих жінок вже на початку менструального циклу.
В Основній групі пацієнток ми спостерігали тенденцію до підвищення в їхній крові концентрації пролактину (12,12±2,13 нг/мл), хоча достовірних значень (р>0,05) різниця не досягала.
У пацієнток із субепітеліальним ендометріозом в овуляторну фазу ми спостерігали значне зниження концентрацій гонадотропних гормонів (ЛГ та ФСГ) порівняно зі здоровими жінками. Про відносну недостатність естрогенової фази менструального циклу свідчить також співвідношення ЛГ/ФСГ: у хворих Основної групи вона більша (3,8) порівняно із Контрольною групою (2,2).
Концентрація пролактину в хворих на субепітеліальний ендометріоз на
12-14-й день менструального циклу була також незначно підвищеною порівняно з жінками у Контрольній групі.
Найвираженіші зміни концентрацій гонадотропних гормонів у хворих із субепітеліальним ЕШМ ми виявили у прогестеронову фазу менструального циклу. Різниця у концентраціях ЛГ у здорових жінок і у хворих із ЕШМ (відповідно 10,12±0,27 ІU/L 17,38±1,52 ІU/L) має достовірні (р<0,05) значення. Ми також спостерігали підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ у пацієнток Основної групи порівняно з групою контролю (3,4 і 2,2 відповідно).
За нашими даними, у першу фазу менструального циклу відсутні достовірні зміни у продукції статевих гормонів. На 12-14-й день менструального циклу характерним для пацієнток із ЕШМ є достовірне зниження концентрації прогестерону (р<0,05). Про значний дефіцит прогестерону в хворих із субепітеліальним ЕШМ свідчить значна різниця у показниках співвідношення Е3 /Пр між пацієнтками Контрольної й Основної груп (відповідно 169,3 і 303,2).
У прогестеронову фазу в хворих із субепітеліальним ЕШМ наявна абсолютна недостатність прогестерону (р<0,05) й підвищена продукція естрадіолу. Співвідношення Е2 /Пр становить 16,9 у Контрольній групі і 101,1 в Основній групі пацієнток, що відповідає різниці між групами майже у 6 разів (табл. 1).
Таблиця 1
Концентрації статевих гормонів у сироватці крові на 21-24 дні менструального циклу
| Групи пацієнток | Естрадіол (пг/мл) | Прогестерон (нг/мл) | Е2 /Пр |
|
Контрольна (n=30) Основна (n=70) |
256,16±24,56 551,88±38,47* |
15,12±0,17 5,46±0,82* |
16,9 101,1 |
Примітка. * – відмінність показників достовірна порівняно з Контрольною групою (р<0,05).
Після вивчення стану гормонального гомеостазу ми вирішили визначити, як його зміни відбиваються на органах-мішенях (шийка матки, піхва) за показниками кольпоцитограми. У жінок із субепітеліальним ЕШМ виявлено помірне підвищення естрогенного насичення організму із збереженням нижчих, порівняно зі здоровими жінками, пікових концентрацій в середині менструального циклу. Зазначене підтверджено переважанням у мазках відсотка поверхневих клітин над проміжними і достатньо високими значеннями КПІ (відповідно за фазами – 2,9; 49,2; 4,2) та ІЕ (відповідно за фазами – 2,6; 26,5; 2,9) в усі фази менструального циклу.Таким чином, результати дослідження показників кольпоцитограми у хворих на ЕШМ підтверджують, що у даних пацієнток формуються зміни показників гормональної насиченості органів-мішеней, а саме – у слизовій оболонці піхви.
Виявлені нами порушення синтезу гонадотропних та статевих гормонів, зміни гормональної насиченості епітелію піхви як органа-мішені були підставою для подальших досліджень. Напрямки досліджень, які ми визначили, – це вивчення мікробіоценозу піхви і стан місцевого імунітету, оскільки стан цих систем безпосередньо пов’язаний із гормональним гомеостазом організму й органа-мішені – слизової піхви.
Результати дослідження місцевого імунітету (табл. 2) показали, що у хворих із субепітеліальним ЕШМ наявні порушення місцевого гуморального імунітету, які проявляються зниженням концентрацій IgIg класів A, G і sIgA у фазі секреції. Різниця у концентраціях IgIg классів G і sIgA порівняно із здоровими жінками набуває достовірних значень. Ці зміни є наслідком відносної гіперестрогенії й прогестеронової недостатності у секреторну фазу циклу. Зниження показників місцевого гуморального імунітету є фактором підвищеного ризику виникнення запальних процесів піхви у хворих із субепітеліальним ЕШМ.
Таблиця 2
Концентрація IgIg (г/л) у цервікальному секреті здорових жінок