Реферат: Діагностичний алгоритм, лікувальна тактика при порушеннях репродуктивної системи, що супроводжується виникненням дисгормональних захворювань молочних залоз

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту без списку літератури. Складається зі вступу, аналізу наукових джерел, власних п'яти глав дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел вітчизняних 171 та іноземних авторів 68. Робота ілюстрована 2 малюнками та 32 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети та поставлених задач проведено комплексне поглиблене дослідження 130 жінок, які знаходилися на диспансерному обліку із приводу порушень гормонального гомеостазу, що призвели до гінекологічної патології та дисгормональним захворюванням молочних залоз (ДЗМЗ), і 20 жінок практично здорових зі збереженою менструальною та генеративною функціями, без патології молочних залоз. Однорідність клінічного матеріалу визначало те, що в групу тематичних хворих були строго по протоколу дослідження відібрані хворі з конкретними клінічними формами гінекологічної патології та дисгормональними захворюваннями молочних залоз. Тривалість спостереження склала, в середньому, 6 років (2001-2007 рр.). Хворі, які перебували під спостереженням – це працівники Вільногірського гірничо-металургійного комбінату, що звернулися за лікувальною допомогою до жіночої консультації Вільногірської центральної міської лікарні та були консультовані в діагностичному центрі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії. Всім пацієнткам було проведене поглиблене клінічне обстеження з ретельним вивченням спадковості, загального та спеціального анамнезу, перенесених інфекційних, соматичних і гінекологічних захворювань, шкідливих звичок, професійних шкідливостей, умови праці, побуту.

Усі пацієнтки з гінекологічною патологією та порушеннями системи репродукції були обстежені відповідно до клінічних протоколів Наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Крім того, для досягнення поставленої мети дослідження був розроблений удосконалений комп'ютерний варіант клінічних протоколів обстеження жінок з різною гінекологічною патологією та ДЗМЗ.

До первинного огляду був ретельно проведений аналіз анамнестичних даних. Важливе значення в розумінні причин виникнення ДЗМЗ мали дані про перенесені та, особливо, супутні захворювання статевих органів, печінки й щитоподібної залози, які зустрічались в 87,3% випадках. Особливої уваги заслуговували відомості про характер та час початку менструацій, які наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Особливості становлення менструальної функції у пацієнток з ДЗМЗ

Показник	Час появлення менархе			Тривалість встановлення менструації			Усього
	10 – 12 років	13 – 15 років	16 та більше років	Встановились відразу	На протязі року	Не встановились до теперішнього часу
Кількість	70	45	15	32	74	24	130
Відсоток	54,0	34,5	11,5	24,6	56,9	18,5	100

Ураховували вік настання першої вагітності, число пологів, штучних і мимовільних абортів. Особлива увага приділялася психоемоційній характеристиці й наявності стресових ситуацій, що могло сприяти виникненню порушень у репродуктивній системі. У 44 (33,8%) хворих мастопатія виникала на тлі генетичної схильності, у зв'язку із чим важливо було встановити характер захворювань у найближчих родичів, особливо акцентувати увагу на захворюваннях жіночих статевих органів і молочних залоз. Уточнювали скарги, час їхньої появи, зв'язок із менструальним циклом, наявність виділень із сосків, їхній колір, тривалість появи.

Клінічне обстеження містило в собі огляд, при якому фіксували свою увагу на характері статури, типі ожиріння, особливостях оволосіння з особливим акцентом на стан молочних залоз і мануальне дослідження, при якому вивчали ступінь формування залоз, форму, розміри, стан покривів шкіри, соска, наявність шкірних рубців, втягнень, набрякнень, пігментацій тощо.

Проводили поверхневу й глибоку пальпацію молочних залоз і регіональних лімфатичних вузлів, що дозволяло визначити консистенцію молочних залоз, симетричність, наявність ущільнень, їхній характер, поширеність, наявність набряку та співвідношення з навколишніми тканинами.

Особливу увагу приділяли наявним вузловим утворенням, визначали їхній розмір, щільність, однорідність, кількість, рухливість, що стало підставою для консультації онколога-маммолога.

При гінекологічному дослідженні оцінювали стан зовнішніх статевих органів, піхви й шийки матки, розмір, положення, форму, консистенцію і рухливість матки та її додатків.

Зі спеціальних методів обстеження були використані: УЗД органів малого тазу, черевної порожнини (печінки, нирок), щитоподібної залози; для уточнення патології молочних залоз проводилася маммографія з 6 по 12-й день менструального циклу, при аменореї в будь-який день менструального циклу, як скринінгові методи, застосовували комп'ютерну інфрачервону термографію та УЗД молочних залоз. Усім жінкам була проведена кольпоскопія шийки матки із цитологічним дослідженням на атипові клітини, цитологічне дослідження при наявності виділень з молочних залоз. З метою вивчення параметрів гормонального гомеостазу проводилося визначення в плазмі крові радіоімунним методом рівня ФСГ, ЛГ, Прл, Т, F, Е2, Пр, ТТГ, Т3, Т4, рівень Ant до ТПО (використовували набори фірми ІОБХ (м. Мінськ, Білорусь) та IMMUNOTECH фірми «Acoultercompany» (Чеська республіка)). У хворих в групі із хронічними запальними захворюваннями геніталій і порушеннями репродуктивної функції вивчався мікробіоценоз піхви та ендоцервікса. При необхідності (наявності гирсутного синдрому) визначали добову екскрецію сумарних 17-кетостероїдів (17-КС) і ДЕА. У групі хворих з лейоміомою матки проводили фракційне діагностичне вишкрібання з наступним гістологічним дослідженням ендометрія й цервікального каналу або гістероскопію із прицільною біопсією ендометрія. При необхідності використовували інфрачервону термографію щитоподібної залози, хребта та надійний метод діагностики кількісної оцінки мінеральної щільності кісткової тканини – периферичну денситометрію у хворих групи ризику остеопорозу, на апараті Pixi корпорація LunarCorp. (США). Хворим також були проведені клініко-біохімічні дослідження, що характеризували стан печінки, нирок, згортаючої системи крові, рівень глюкози.

Таким чином, після проведення всього комплексу обстежень були виділені наступні клінічні групи за гінекологічною патологією, які представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл тематичних хворих на клінічні групи

№	Клінічна група дослідженних пацієнтів	Кількість хворих (n)	Відсоток %
1	Генітальний ендометріоз	48	36,9
2	Лейоміома матки	44	33,8
3	Хронічне запалення геніталій (сальпінгіт, оофорит)	38	29,3
4	Усього	130	100

Формування й редагування первинної бази досліджених даних проведені на персональній обчислювальній машині „Pentium 4 Mobile PC” у системі „Windows XP Professional” пакетом „ Microsoft Excel”.

Усі види статистичної обробки виконані за допомогою стандартного пакета „Statistica for Windows-6.0”. Обчислення основних статистичних показників і параметрів розподілу досліджуваних даних у цілому й по окремих групах виконано процедурою „Descriptive Statistics”.

Результати досліджень та їх обговорення.

З урахуванням анамнестичних, клінічних і лабораторних даних тематичні пацієнти були розділені на 4 групи: 1 група – 48 (36,9%) жінок із ДЗМЗ на тлі генітального ендометріозу; 2 група – 44 (33,8%) пацієнтки із захворюваннями молочних залоз і лейоміомою матки; 3 група – 38 (29,3%) жінок із ДЗМЗ та хронічним запаленням геніталій; 4 група – 20 практично здорових жінок (контрольна група);

У першій групі у хворих з ДЗМЗ та генітальним ендометріозом нами був проведений комплексний клініко-гормональний, психологічний і функціональний аналіз, залежно від стадії та ступеня поширення, давнини захворювання та залучення в патологічний процес різних функціональних систем жіночого організму, що дало можливість установити особливості психоемоційного стану з виділенням клінічних предикторів при даному захворюванні. Розроблені діагностичні критерії ендометріозу у хворих із ДЗМЗ дозволили не тільки оптимізувати діагностичну програму, але й сприяли вибору раціональної терапії: при необхідності переходу від консервативної тактики до оперативного лікування при органозберігаючих підходах. Вперше була зіставлена диференційно-діагностична цінність ультразвукового сканування й маммографії при зовнішніх формах генітального ендометріозу й мастопатії, що дозволило їх рекомендувати в сучасних діагностичних технологіях при гінекологічних захворюваннях, які супроводжувалися патологією молочних залоз.

Аналізуючи анамнестичні дані, було відзначено, що значна кількість обстежених хворих перенесли різні екстрагенітальні захворювання як у дитячому, так і в репродуктивному віці, причому більшість із них мали сполучення двох і більше захворювань. Захворюваннями шлунково-кишкового тракту страждали 28 (58,3%) хворих, серцево-судинними - 11 (22,9%), захворюваннями дихальної системи - 6 (12,5%), захворюваннями сечовивідних шляхів - 20 (41,7%), ендокринно-обмінними захворюваннями - 22 (45,8%) і захворюваннями нервової системи - 19 (39,6%) хворих, що обтяжувало перебіг і ускладнювало лікування генітального ендометріозу.

При аналізі репродуктивної функції відзначено, що одну й більше вагітностей мали 44 (91,7%) хворих. Не було вагітностей у 4 (8,3%) обстежених, які представляли групу хворих з первинною безплідністю. При цьому вторинна безплідність була виявлена у 8 (16,6%) пацієнток. Наявність в анамнезі пологів встановлено у 39 (81,3%) жінок, абортів - у 33 (68,75%), серед яких у 9 (18,8%) були мимовільні аборти. Зіставлення числа пологів, медичних і мимовільних абортів до загальної кількості вагітностей показало, що найбільшу частотність мали медичні аборти - 80 (54,1%), далі пологи - 54 (36,5%) і мимовільні аборти - 14 (9,4%).

Клінічна симптоматика у хворих I групи із внутрішнім ендометріозом характеризувалася поступовим розвитком і повільним наростанням симптомів: спочатку з'являвся біль перед менструацією та під час неї, згодом біль супроводжувався нудотою, блювотою, цисталгією, дизурією та доповнювався іррадіацією в спину, пряму кишку, пах. Менструації носили характер мено- і метрорагії, що сполучалися з анемією різного ступеня виразності. Клінічний аналіз не виявив достовірних розходжень у віці, часі настання менархе, кількості пологів залежно від ступеня поширення й форми патологічного процесу.

Клінічні прояви захворювання при зовнішньому ендометріозі залежали від локалізації й розповсюдження патологічного процесу. Так, клінічний перебіг захворювання при ендометріоїдних кістах (I ст. і «малих формах» ендометріоза) супроводжувався слабковираженими болями поза менструаціями та виразним болючим синдромом під час менструацій, що викликало у хворих очевидне зниження працездатності та психоемоційні порушення, що здобували стійкий характер. При розповсюджених формах зовнішнього ендометріозу (III і IV ст.) дисменореєю страждали 68,8% тематичних хворих, біль в області таза носив постійний характер, диспареунія була майже в кожної другої хворої 43,4%. У деяких випадках при розповсюджених формах зовнішнього ендометріозу тазові болі постійного характеру підсилювалися й здобували симптоматику “гострого живота” з іррадіацією в пряму кишку й крижі, що, можливо, було зумовлено мікроперфорацією ендометріоїдних кіст. Такий стан відзначався в 33,3% хворих, що страждали зовнішнім ендометріозом. В окремих випадках 18,8% відзначалися слабковиражені симптоми подразнення очеревини, озноби, нудота.

У результаті дослідження ендокринного профілю були уточнені ендокринні порушення у хворих на генітальний ендометріоз і мастопатію до процесу лікування: відносна гіперестрогенемія сполучалася з гіперкортизолемією і функціональною гіперпролактинемією, в 27,1% хворих було порушене співвідношення ЛГ/ФСГ, що призводило до зміни стероїдогенеза та ановуляції або НЛФ.