Реферат: Діагностичний алгоритм, лікувальна тактика при порушеннях репродуктивної системи, що супроводжується виникненням дисгормональних захворювань молочних залоз

Після контролю показників гормонального профілю у хворих внутрішнім ендометріозом, що приймали гестагени 3 і 6 місяців, відзначалася виражена тенденція до нормалізації гормональних показників у 33 (68,8%) випадках. У 15 (31,3%) випадках тенденція нормалізації показників ендокринного профілю була статистично достовірною (р<0,05).

Контроль показників гормонального профілю у хворих із внутрішнім ендометріозом, що приймали даназол, виявив тенденцію до нормалізації ендокринних показників у 39 (81,3%) хворих. У 9 (18,8%) хворих нормалізація показників ендокринного гомеостазу була статистично недостовірною(р<0,05). Оскільки клінічний ефект антигормонів зумовлений придушенням секреції ЛГ і ФСГ, внаслідок чого гальмується секреція стероїдних гормонів яєчниками, то з'ясовані особливості зниження цих гормонів до базального рівня були зафіксовані у хворих даної групи. У 23 (47,9%) хворих було підвищення Т=5,64±0,18 нмоль/л, що було статистично достовірним у фолікуліновій фазі, це пояснювалося властивістю даназола витісняти Т із з'єднаних глобулінових комплексів і призводило до підвищення рівня вільного Т в крові, наслідком чого у 18 (37,5%) хворих клінічно спостерігався андрогенний ефект.

Своєрідністю психопатологічної симптоматики при генітальному ендометріозі було тісне переплетіння та взаємовплив невротичних і неврозоподібних розладів з вираженою вегетативною стигматизацією частіше вагоінсулярної спрямованості судинних реакцій, що збігалося з думкою ряду авторів (В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев 2002). Психопатологічні прояви у хворих були безпосередньо взаємозалежні з порушеннями ендокринно-обмінних процесів і вегетативних реакцій, зумовлених наявністю ендометріоїдних гетеротопій.

Вивчаючи преморбідні фактори ризику виникнення мастопатії, ми змогли виділити причинно-наслідкові зв'язки 9 симптомокомплексів у психологічному стані хворих ендометріозом, які безпосередньо можуть являти собою основні фактори ризику виникнення нейроендокринних і психогенних змін, це – ригідність поведінки й мислення, низький рівень соціальної саморефлексії, нераціональні способи самозахисту, збереження особистісного самобалансу за рахунок порушення вегетативного, агресивне занепокоєння, «втеча» в роботу, пошук «цапів-відбивайлів», фіксація на задоволенні потреб, «занурення» у хворобу та соціальна дезадаптація.

У наших дослідженнях було визначено, що ситуативні диспозиції, пов'язані зі ставленням до хвороби, корелюють із самопочуттям пацієнток: серед песимістів у кілька разів більше хворих із поганим і дуже поганим самопочуттям, ніж серед «борців» і оптимістів. Очевидно, що високий рівень вольового ресурсу пацієнтки сприяє її видужанню, поліпшенню стану, і, навпаки, низький рівень вольового ресурсу заважає боротися із хворобою, а можливо, і знижує імунний стан хворої. Можна припустити, що існує «поріг терпимості» страждань, за яким наступає параліч волі. Предметом аналізу, на підставі якого можливий прогноз якості медико-соціальної реабілітації, виступає процес соціальної адаптації в умовах складного економічного становища та психоемоційного дисонансу.

У результаті вивчення психоемоційного стану, можна припустити, що однією із причин виникнення мастопатії й генітального ендометріозу можуть виступати не тільки ендокринні порушення, але й соціально-екологічна депривація різної етіології, обумовлена впливом навколишнього оточення. Однак, власне суб'єктивне ставлення до навколишнього середовища, а також механізми впливу й взаємодії соціально психологічних параметрів у хворих з різним ступенем поширення ендометріоїдних гетеротопій у стадії захворювання призводять до різної «внутрішньої картини хвороби» і розумінню суб'єктивних відчуттів об'єктивного стану хвороби.

Наведені дані дозволяють констатувати, що як при будь-якій формі мастопатії, так і при генітальному ендометріозі мають місце порушення психоемоційного стану й зміни «внутрішньої картини хвороби», що істотно ускладнювали лікувально-реабілітаційну програму. Це послужило підставою для включення в лікувальну тактику хворих генітальним ендометріозом комплексу заходів із використанням медикаментозних засобів не тільки гормонального профілю, але й психотропних препаратів («малих» антидепресантів, «модуляторів» настрою) у сполученні з фізіотерапевтичним впливом і застосуванням психо-сугестивних методик, що дозволило досягти більш високих рівнів медичної реабілітації у 79,2% тематичних хворих спільно з лікарями: невропатологом, психотерапевтом, психологом.

Були виявлені певні клінічні предиктори генітального ендометріозу (диспареунія, порушення менструальної та репродуктивної функцій, болючий синдром на тлі конкретних показників гомеостаза), що дозволило оптимізувати лікувальну тактику й реабілітацію хворих із ДЗМЗ і генітальним ендометріозом. В результаті були отримані наступні данні: регресія мастопатії – у 14 (29,2%) пацієнток, клінічне знищення болючого синдрому - в 35 (72,9%), нормалізація менструального циклу – в 33 (68,7%), відновлення співвідношень ендокринного гомеостазу – в 36 (75%), нормалізація психоемоційного стану - в 42 (87,5%). На підставі отриманих даних нами була розроблена та запропонована клінічно апробована система обстеження та диференційованої тактики ведення хворих з різними формами мастопатії та стадіями генітального ендометріозу.

Поряд із представленою стандартною інформацією із клінічного протоколу на вибір лікування жінок з ДЗМЗ у хворих з лейоміомою матки можуть впливати: виразність суб'єктивно важких симптомів захворювання (мено- і метроррагій, анемізація, біль в молочних залозах, внизу живота, у попереку, мастодинія, порушення функції суміжних органів), безпліддя, а також особистісні особливості пацієнток, включаючи їхній темперамент і характер. Було обстежено 44 жінки з лейоміомою матки, з них після хірургічного лікування (тотальна оваректомія та розширена гістеректомія)12 (27,3%) і без оперативного втручання - 32(72,7%). Вік жінок коливався від 38 років до 51 року, середній вік обстежених жінок складав 49,3 року. Особливо необхідно виділяти підгрупу пацієнток, що звернулися в клініку зі скаргами на безплідність і невиношування – 7 (15,9%), однак, більше половини жінок – 25 (56,8%) вважали реалізованою репродуктивну функцію до моменту обстеження.

Результати анкетування свідчили про те, що жінки, яким в репродуктивному віці була проведена гістеректомія із приводу лейоміоми матки – у 8 (18,2%) пацієнток, відрізнялися більш раннім виникненням патології молочних залоз, а також різнилися за темпераментом від аналогічної групи після органозберігаючої операції – 4 (9,1%). Виражена імпульсивність жінок, яким була проведена гістеректомія в репродуктивному віці із приводу міоми, супроводжувалася клінічно більш вираженою мастопатією, що диктувало необхідність проводити вивчення структури особистості для пропозиції оптимальної лікувальної тактики.

Зміни ендокринного гомеостазу у хворих з мастопатією та лейоміомою матки вимагали індивідуально підібраної, патогенетично осмисленої лікувальної тактики: при функціональній гіперпролактинемії у 15 (34,1%) – застосування препаратів, що нормалізують дофамінергічну регуляцію пролактинсекреторної функції гіпофіза - достінекс, при зниженні рівня прогестерона – гестагени, вітаміни, а також імунокоректори, адаптогени, а також корегуючу гормонотерапію – КОК і місцеве лікування прожестожелем, що дозволило досягти наступних результатів: регресія мастопатії – у 12 (27,2%) жінок, клінічне поліпшення – у 29 (65,9%), відсутність мастодинії – у 39 (88,6%) пацієнток. Загальновідомо, що поліпрогмазія при сполученні гінекологічної патології та захворювань гепатобіліарної системи визначає ймовірність проонкогенного, тромботичного наслідку гормональної терапії. Досить актуальною є проблема небажаних ефектів після призначення естрагенів і гестагенів, тому ми вважали за доцільне до комплексу медикаментозної тактики включати хофітол або інші гепатопротектори, тому що головну роль печінкового метаболізму у фармакокінетиці препаратів і метаболізмі гормонів важко переоцінити. Остаточний вибір тактики та корекції стану гепатобіліарної системи у ході гормональної терапії (або після неї) повинен бути обговорений з гепатологом (гастроентерологом, клінічним фармакологом). Доцільність і тактика гормональної терапії при ДЗМЗ у хворих на лейоміому матки з появою небажаних ефектів конкретизується індивідуально, у тому числі, з урахуванням прогнозу основного захворювання, необхідності використання гормонів у кожному конкретному випадку, при інформуванні пацієнток про позитивні й можливі негативні наслідки призначеної їм гормональної терапії. Ймовірний ризик гепатотоксичності, холестаза, збільшення ваги або ризику тромбофілічних ускладнень диктує необхідність моніторингу біохімічних показників і клінічного аналізу крові, при цьому він не повинен перевищувати очікувану користь від гормональної терапії.

СДЗГ здебільшого представляють спектр запальних процесів в області верхніх відділів статевого тракту у сполученні з фоновими захворюваннями шийки матки, лейоміомою матки, ендометріозом.

Клініко-патогенетичні особливості хворих III групи (ДЗМЗ у хворих із запаленням придатків матки) виявили наявність болю – у 35 (92,1%), патологічну секрецію виділень – 28 (73,7%) гіперфункцію ФСГ=4,8±1,2МЕ/л і Е2=2,13±0,12нмоль/л, гіпопрогестеронем?