Клинический диагноз: Экзогенно-органическое заболевание головного мозга сложного генеза (сосудистый, интоксикационный). Психоорганический синдром I стадии. Астено-депрессивный синдром.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., кохлеарный неврит слева, хронический обструктивный бронхит, миома матки.

Начало курации 10.12.04.

Окончание 16.12.04.

Барнаул 2004 год

Паспортные данные

1. ФИО:

2. возраст:

3. национальность: русская.

4. образование: средне-специальное

5. профессия: Медицинская сестра

6. семейное положение: замужем

7. род занятий: работает мед. сестрой

8. имеет ли инвалидность, группа: нет

9. отношение к воинской службе: военнообязанная

10. местожительство:

11. кем направлена в стационар: невропатологом поликлиники №4.

12. причина госпитализации: ухудшение состояния

13. дата поступления: 10.12.04.

Жалобы

Жалобы на сильную приступообразную головную боль, локализующуюся височной и лобной областях, сжимающего характера, чувство сердцебиения, внутреннюю дрожь, шум в голове в течение нескольких месяцев. Головная боль усиливается к вечеру, при повышении артериального давления. Чувство “приподнятой головы”. Больная жалуется на нарушение сна, долго не может заснуть, иногда не может спать всю ночь, если засыпает, то сон поверхностный, чуткий, снятся кошмары. Постоянное снижение настроения, плаксивость. Часто возникает чувство тревоги и страха, причину которой больная не может четко определить. Отмечает жалобы на сильную слабость, сохраняющуюся в течение всего дня, не переносимость резких запахов (табака, одеколона), пониженное настроение и аппетита, нежелание заниматься домашними делами. Также больная отмечает снижение памяти.

Anamnesis morbi

Больной себя считает с 1991г, когда после стрессовой ситуации “смерти брата и матери”, появились частые головные боли, с быстрой утомляемостью. Настроение больной было пониженное, стала меньше улыбаться, больше уходить в себя. Отмечала повышенную раздражительность. Возникали данные признаки постепенно. Обратилась за медицинской помощью в 1993 году, обратилась поздно из-за чувства стыда за свое состояние, лечилась седативными и ноотропными препаратами с положительной динамикой и длительным периодом ремиссии. Очередное обострение 5 месяцев, когда снова стала отмечать изменения в психической сфере. Появились частые головные боли, с быстрой утомляемостью при физической и умственной нагрузке. Настроение больной было пониженное, стала меньше улыбаться больше уходить в себя. Отмечает повышенную раздражительность, чувство тревоги и страха, а также снижение памяти. Возникали данные признаки постепенно. Вредности, которые предшествовали данному состоянию - это хроническая интоксикация (работала на заводе РОТОР монтажницей, в цехе, где паяли канифолью, свинцом, оловом) и стрессовые ситуации “ избили нач. меда больницы и смерть свекрови “. Также в последующем, со слов больной, появилась тревога за близких, а также пациентов в поликлинике - «стала щепетильно относится к ним, сильно переживать за них».

Anamnesis Vitae

Наследственность: Члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией, туберкулезом, сифилисом, сердечно – сосудистыми заболеваниями, эндокринными заболеваниями, болезнями обмена веществ, злокачественными новообразованиями не страдали. Суицидальные попытки, странности в поведении в семье не отмечались. Мать со слов больной была общительна, жизнерадостной, альтруистичная, стремящаяся быть в центре внимания. Отец спокойный, уравновешенный, замкнутый. Брат спокойный решительный, уступчивый.

Семейный анамнез: на момент рождения больной возраст матери составлял 21 года, отца 24 лет. Вредностей во время беременности матери больная не отмечает.

Периоды беременности и родов: состояние матери больной во время беременности было удовлетворительным, беременность текла без особенностей, роды в срок. Рост и вес при рождении в пределах нормы, вскармливание естественное.

Развитие больной: Первый год жизни больная развивалась нормально, ходить начала в 11 месяцев. Развитие речи происходило без отставаний. В школу пошла в 7 лет, занималась удовлетворительно, учиться нравилось, была общительной, имела много друзей, но заводилой не была. По окончании 10 классов устроилась на работу на завод РОТОР, где проработала 4 года ( монтажницей ), после чего поступила в мед училище на мед. сестру. Работает мед. сестрой по настоящее время. С юношеских лет отмечает, что была пугливой “ братья напугали кроликом, и у меня ноги подкосились “.

Половая и семейная жизнь: Менструация с 12 лет, всегда обильные, болезненные. Беременностей 7, 3 родов, 2 выкидыша, 2 аборта. Живет с мужем, двумя сыновьями и дочкой, Отношения с ними хорошие, говорит, что ее окружают заботой. Очень привязана к детям ‘” они у мня золотые “. Бытовые условия хорошие.

Перенесенные заболевания: Кохлеарный неврит слева с 1984 года как осложнение после перенесенной ОРВИ, хроническое отравление промышленными ядами, гипертоническая болезнь с 1994 г., хронический бронхит (обострение 2 раза в год), миома матки 5-7 недель. Вредных привычек нет “ не переношу запах табака и алкоголь “. Операции, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает.

Больная спокойная. Стеснительная, мало общительна, добродушная, эмоционально лабильная, но сдержанная («всё переживаю в душе - зачем с людьми ругаться?») С возрастом отмечает ухудшение памяти, увеличение эмоциональной лабильности (плаксивость, тревожность, страх).

Statuspraesenscommunis

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильные. Больная нормального питания. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 161 см, вес 61 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--