Нижняя граница по правой срединно – ключичной линии – на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Аускультация. Перистальтика кишечника вялая. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены. Шум плеска не выслушивается.

Statuslocalis.

На передней брюшной стенке имеется послеоперационная рана (после срединной лапаротомии), повязка сухая. В правой боковой области установлен дренаж в брюшную полость, по которому отделяется незначительное количество светло-коричневой жидкости. Установлен назогастральный зонд, по которому есть геморрагическое отделяемое. Также установлен мочевой катетер.

Предварительный диагноз.

Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени. Состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.

Осложнения: Язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая анемия.

Диагноз основного заболевания поставлен на основании:

- Жалоб больного на боли в области послеоперационной раны, общую слабость;

- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, прием алкоголя, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 17.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Бессоновскую ЦРБ, где в связи с рецидивом кровотечения была произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде снова возникло кровотечение, вероятнее всего источник – малая кривизна культи желудка. Больной переведен в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;

- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны.

План обследования больной

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.

4. Консультация реаниматолога.

5. Консультация терапевта.

6. ЭКГ.

7. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.

Результаты лабораторного и инструментального исследования

Общий анализ крови (21.10.08).

Показатель	Значение	Норма
Гемоглобин	87,0	120 – 166 г/л
Эритроциты	2,82	3,5 – 5,0*1012 /л
ЦП	0,92	0,86 – 1,05
Лейкоциты	7,7	4,0 – 8,8*109 /л
палочкоядерные	3	1 – 6%
сегментоядерные	81	45 – 70%
Эозинофилы	2	0 – 4%
Лимфоциты	7	18 – 40%
Моноциты	5	2 – 9%
Тромбоциты	189	180 – 320 ∙ 1012 /л
СОЭ	75	1 – 16 мм/ч

Общий анализ крови (24.10.08).

Показатель	Значение	Норма
Гемоглобин	99,0	120 – 166 г/л
Эритроциты	3,39	3,5 – 5,0*1012 /л
ЦП	0,87	0,86 – 1,05
Лейкоциты	10,46	4,0 – 8,8*109 /л
палочкоядерные	1	1 – 6%
сегментоядерные	69	45 – 70%
Эозинофилы	2	0 – 4%
Лимфоциты	23	18 – 40%
Моноциты	4	2 – 9%
Базофилы	1	0 – 1%
СОЭ	34	1 – 16 мм/ч

Общий анализ мочи (23.10.08).

Количество – 150 мл

Прозрачная

Реакция кислая

Цвет - соломенно-желтый

Относительная плотность – 1022

Белок - отсутствует

Переходный эпителий 0 – 1 в поле зрения

Лейкоциты 2 – 3 в поле зрения

Слизь +