Реферат: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий. Артериальная гипертензия

При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом.

Пальпация . Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на загрудинные сдавливающие, сжимающие боли, возникающие при физической нагрузке, быстром изменении положения тела в пространстве, иррадиирующие в левое плечо, можно думать о патологических процессах затрагивающих сердечнососудистую систему. При осмотре выявлено, что пульс симметричный, аритмичен и соответствует ЧСС, тахикардия (110 ударов в минуту), АД 180 / 130 мм рт ст. Верхушечный толчок смещен на 1–1.5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуторно выявлено, что левая граница относительной тупости сердца смещена влево, талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Аускультативно: первый и второй тоны приглушены, аритмия, тахикардия.

На основе этих данных следует, что у больной гипертрофирован левый желудочек, что характерно для гипертонической болезни. Сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левое плечо, аортальная конфигурация сердца, приглушенные тоны и гипертрофия миокарда характерны для ИБС. Конечным подтверждающим фактом является то, что боли купируются приемом нитроглицерина.

На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда (июнь 2000 года.); на основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево, плюс – появление одышки при ходьбе через 400–500 метров или подъёме на 2–3 этаж, – можно поставить диагноз «постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения 1».

3 функциональный класс: появление болей в области сердца и одышки при подъёме на 2–3 этаж или ходьбе через 400–500 метров, купирующиеся приёмом нитроглицерина.

Таким образом, можно поставить следующий предварительный диагноз:

ИБС, ПИКС (2000 г.), стенокардия напряжения, ФК III, НК I.

Дополнительные методы исследования

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови: на гомоцистеин, липидный состав.

4) Рентгенография органов грудной клетки.

5) ЭКГ.

6) Эхо-кардиография.

7) Суточное мониторирование АД.

8) Консультация узких специалистов: кардиолога, окулиста.

Результаты исследования

1. Общий анализ крови 16.11.04:

Гемоглобин – 135 г./л

Лейкоциты – 10*10 /л

СОЭ – 10 мм/ч

2. Общий анализ крови 16.11.04:

Гемоглобин – 130 г./л