Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной и поликлинической терапии

История болезни

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, ПИКС (2000 г.), стенокардия напряжения, ФК 3, НК 1, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий. Артериальная гипертензия

Барнаул 2004

Жалобы

Загрудинные сдавливающие, сжимающие боли, купирующиеся приёмом нитроглицерина под язык, сопровождающиеся чувством страха смерти. Боли возникают при ходьбе по лестнице на 3й этаж, при усиленной физической нагрузке и с утра, когда резко встает с кровати; появление одышки при ходьбе через 400–500 метров и при подъёме на 2–3 этаж.

Anamnesis morbi

Больной себя считает с января 1996 года, когда впервые поступила в больницу по поводу мерцательной аритмии с одышкой и болью в сердце; других клинических признаков у нее не было. Никакие препараты самостоятельно не принимала, и ничем не лечилась. До 2003 года явных признаков болезни не отмечает. В июне 2003 года скорой медицинской помощью была доставлена в Алтайский кардиологический центр города Барнаула с жалобами на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левые плечо и руку, не купирующиеся приёмом нитроглицерина, а также сниженное АД. По ЭКГ- «инфаркт переднебоковой стенки миокарда». В АКБ больная прошла курс лечения (чем лечили и сколько? – не помнит.) и была выписана с улучшением.

3 и 10 ноября 2004 года больная перенесла два приступа стенокардии, которые удалось купировать приёмом нитроглицерина. 12 ноября 2004 обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в АККД для уточнения диагноза и лечения.

Anamnesis vitae

Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемический анамнез : туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки : не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Status presens communis

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больнй обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 173 см, вес 72 кг.

Органы дыхания

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=23. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

Аускультация : на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1–3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Сердечнососудистая система

Осмотр : патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс слабый, симметричный, аритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 110 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок смещен от среднеключичной линии на 1–1,5 см кнаружи.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

- правая граница на 2,5 см кнаружи от правого края грудины;

- левая граница на 3,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

- верхняя– 3 м/рпо l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

- правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalissinistra.

- Левая – 4 м/р на 3,5–4 см кнутри от l. Medioclavicularissinistra.

- Верхняя – на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--