Реферат: Ишемический инсульт в ПКБ, выраженный левосторонний гемипарез, поздний восстановительный период
Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. AД 150/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум на верхушке.
Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.
Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.
Неврологический статус:
Высшие мозговые функции.
Сознание ясное, больной ориентирован в месте и времени. Контактен с окружающими. К своему заболеванию относится с пониманием. Астенизирован. Эмоционально лабилен. Память сохранена. Бредовые идея, обманы восприятия не отмечаются.
Черепные нервы.
Птоза, нарушения положения глазных яблок, аномалии или асимметрии зрачков не выявлено. Имеется легкая сглаженность носогубной складки слева. Нарушения артикуляции звуков нет.
I пара. . Обонятельный нерв (n. Olfactorius ). Аносмии, гипосмии не обнаружено.
II пара. Зрительный нерв ( n . Opticus ). При определении наружного поля зрения больной видит молоточек под углом 90 градусов, внутреннее поле зрения - 60 градусов, верхняя граница - 60 градусов, нижняя граница - 70 градусов.
III , IV , VI пары. Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. (n. Oculomotorius, n. Trochlearis, n. Abducens). Глазные щели шириной 2 см, D>S. Движения глазных яблок в полном объёме. Зрачки: диаметр 5 мм., D=S, прямая реакция на свет живая, при закрытии глаза содружественно расширялся зрачок незакрытого глаза, реакция на аккомодацию выражена хорошо, недостаточная реакция на конвергенцию справа. Косоглазие, диплопия, нистагм, птоз отсутствуют, паралич взора не выявлен. Плавающие движения глазных яблок, офтальмоплегия, экзофтальм, энофтальм отсутствуют.
V пара. Тройничный нерв. ( n . Trigeminus ). Давление на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная) безболезненно. Боли и парестезии в области лица отсутствуют. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица по периферическому и сегментарному типу (зоны Зельдера) не изменена, чувствительность слизистой рта, носа, языка сохранена. Движения нижней челюсти в полном объеме.
Роговичный (корнеальный), конъюнктивальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены.
VII пара. Лицевой нерв. ( n . Facialis ). При осмотре области лица: левая носогубная складка сглажена, правая хорошо выражена. При попытке надуть щеки отмечается несимметричность: "парусит" левая щека, при попытке показать зубы ротовая щель приобретает вид «теннисной ракетки с обращенной влево рукояткой». При наморщивании лба, зажмуривании глаз, нахмуривании бровей асимметрии не наблюдается.
VIII пара. Слуховой и преддверно-улитковый (n . Vestibulocochlearis ) нервы. Острота слуха на разговорную и шепотную речь около 6м на правое ухо, около 4м на левое ухо. Шума в ушах, гиперакузии нет. Отмечается головокружение несколько раз в день.
IX и X пары . Языкоглоточный (n. Glossopharingeus) и блуждающий (n. Vagus) нервы. Глотание не нарушено. Дисфагия отсутствует. Фонация в норме. Артикуляция речи не нарушена. Паралич голосовых связок отсутствует. Вкусовой анализатор: ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) сохранено. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс в норме.
XI пара. Добавочный нерв. ( n . Accesorius ). Поднимание плеч и поворот головы в норме. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не изменены. Кривошея отсутствует.
XII пара. Подъязычный нерв. ( n . Hypoglossus ). Наблюдается легкая девиация языка влево. Атрофия мышц языка отсутствует. Фибриллярных подёргиваний нет.
Двигательная система.
При осмотре, пальпации, измерении объема мышц атрофии, гипотрофии, псевдогипертрофии не обнаружено. «Крыловидные лопатки», «осиная» талия, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, контрактуры мышц, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц, гиперкинезы конечностей, туловища и головы, генерализованные и двигательные парциальные припадки не выявлены. Имеется олиго- и брадикинезия левых конечностей.
При определении активных движений больной совершает движения правой ногой и правой рукой в полном объеме и с нормальной скоростью. Левые рука и нога: активные движения в плечевом, локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном, голеностопном суставах, движение кисти, стопы и пальцев немного ограничены.
При определении силы мышц в правых руке и ноге сила мышц в норме, в левых конечностях снижена (слабость – 3б). Обнаружен симптом зубчатого колеса слева.
Проба Барре: поочередно поднимаем над постелью каждую конечность больного. Справа проба отрицательна: поднятые над постелью рука и нога удерживаются в приданном им положении. Слева проба положительна, так как левые рука и нога постепенно опускаются.
Мышечный тонус разгибателей и сгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов удовлетворительный справа, слева - повышен.
Рефлексы.
Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8); коленные (L3-L4), ахилловы (S1-S2) справа в норме, слева – повышены.
Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8) – слева повышен.