Реферат: Ишемический инсульт в ПКБ, выраженный левосторонний гемипарез, поздний восстановительный период
Патологические рефлексы: кистевые (верхний рефлекс Россолимо, Якобсона-Ласка) отрицательны с обеих сторон. Вызываются стопные разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) и сгибательные (Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова) слева. Клонусов сто и коленных чашечек не выявлено.
Исследование координации движений. Пальценосовая, указательная, пяточно-коленная пробы справа в норме, слева затруднены. Интенционный тремор при пальценосовой пробе слева. Адиадохокинез слева. В позе Ромбега неустойчив.
Чувствительная система. Правосторонняя гемигипестезия (слева болевые ощущения менее яркие, чем справа; температурная и тактильная чувствительность слева снижены). Мышечно-суставная чувствительность нарушена слева.
Симптомы натяжения Лассега, Нери, Вассермана отрицательные. Болезненности солнечного сплетения, шейных симпатических узлов не отмечает. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев чувство движения сохранено с обеих сторон. Предметы узнает (стереогноз не нарушен). Знаки, начертанные на коже, называет (двухмерно-пространственное чувство не нарушено).
Менингиальные симптомы:ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского не определяются.
Лабо раторные и инструментальные данные.
ЭКГ от 28.03.2011.
Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
| Общий анализ крови от 26.03.2011 | |
| Гемоглобин | 150 г/л. |
| Эритроциты | 4,5·1012 /л |
| СОЭ | 8 мм/час. |
| Лейкоциты | 5,2·109 /л |
| Базофилы | 1% |
| Эозинофилы | 2% |
| Нейтрофилы : | |
| Сегментоядерные | 75% |
| палочкоядерные | 1% |
| Лимфоциты | 20% |
| Моноциты | 3% |
Заключение: без патологии
| Общий анализ мочи от 26.03.02 г. | |
| Цвет | желтая |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| уд.вес | 1015 |
| белок | нет |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
Заключение: без патологии
| Сахар крови от 04.04.2011 г. | |
| глюкоза | 5,3 ммоль/л |
Заключение: без патологии.
Реоэнцефалография от 29.03.2011
Заключение.
Справа: ишемический тип нарушения мозговой гемодинамики, снижено кровенаполнение артериальных сосудов головного мозга.
Слева: ангиоспастический тип нарушения мозговой гемодинамики, нормальное кровенаполнение артериальных сосудов мозга.
Эхо-ЭГ от 29.03.2011. Смещения М-эхо нет. Эхо-ЭГ без особенностей.
Топический диагноз: Инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне.
Клинический диагноз:
Основной: Ишемический инсульт в ПКБ (25.11.10), выраженный левосторонний гемипарез, поздний восстановительный период.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIIст., р.4. Сахарный диабет IIтипа, субкомпенсация. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ст. ремиссии. Хронический гастрит, ст. ремиссии.
Обоснование диагноза
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больного на чувство онемения, слабость, ограничение движений в левых конечностях, спонтанно возникающую головную боль, головокружение.
2) Данных анамнеза развития данного заболевания: после предшествующей физической нагрузки внезапно потерял сознание (за несколько недель до этого наблюдались приступы головокружения, поднималось давление до 180/100мм.рт.ст., никакие препараты не принимал). Придя в себя почувствовал общую слабость, головокружение, отметил ограничение движений в левых конечностях, заметил, что плохо выговаривает слова. Ишемический характер нарушения кровообращения подтверждается отсутствием менингиальных симптомов и постепенным развитием заболевания.
3) Данных объективного обследования:
1. Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу. Выставлен на основании ограничения активных движений в левых конечностях, определяется снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, наблюдается повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре происходит постепенное опускание левой ноги и левой руки - проба положительна.
Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева.
Синдром поражения глазодвигательного, лицевого, подъязычного черепно-мозговых нервов по центральному типу. При осмотре определили глазные щели D>S. Недостаточная реакция на конвергенцию справа. При осмотре области лица носогубная складка сглажена слева. Отмечается девиация языка влево.