Реферат: История болезни - Инфекционные болезни (острый вирусный гепатит В)
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует вакте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаническийзвук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптомыраздражения брюшины отрицательные. Имеется незначительноенапряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаза прямых мышцживота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли игрыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндрадиаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 смвыше пупка, отмечается дискомфорт при пальпации; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания спорожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени поКурлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см нижереберной дуги, эластичный, закругленный, болезненный. Поверхностьровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см,поперечный -
4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,ночных мочеиспусканий нет. Моча темная. Отеков нет. Болезненностипри надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырьбезболезненный.
9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосянойпокров распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется,глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий втелосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезниадекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков наконвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексыживые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальныесимптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительностьсохранена.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие у больной интоксикационного (лихорадка, слабость) идиспепсического (снижение аппетита, боли в эпигастральной области иправом подреберье, тошнота) синдромов позволяет заподозритькишечную инфекцию. Увеличение размеров печени свидетельствует о еегенерализованном характере.
Потемнение мочи (холурия) и иктеричность склер и слизистых говорито нарушении обмена желчных пигментов, которое, возможно, вызванопоражением печени (гепатит).
В эпидемиологическом анамнезе имеются данные как о контакте сбольными вирусным гепатитом, так и о медицинских манипуляциях.
Таким образом, на основании данных анамнеза и объективногообследования можно предположить у пациентки вирусный гепатит,однако не вполне ясно, какой именно (А или В).
IX. ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения диагноза необходимо провести следующиеисследования:
- общий анализ мочи